Opptrappingsplanen for rusgiftfeltet

Partilederne i de fire samarbeidspartiene og helseminister Bent Høie var tilstede for å høre hva de ulike delene av feltet hadde å si. Mange av innleggene, spesielt fra brukerne, dreide seg om rusgiftfri behandling. Forbundet Mot Rusgift hadde forfattet et skriv til partilederne og Høie, hvor vi beskriver  noen viktige behandlingspolitiske forutsetninger og krav.:

Erna Solberg, Siv Jensen, Trine Skei Grande, Knut Arild Hareide og Bent Høie

 

Forbundet Mot Rusgift, FMR, er en spesialorganisasjon som jobber mot spredning og bruk av alkohol og andre rusgifter.  Vi takker for invitasjonen til å delta i høring om opptrappingsplanen. Etter vår mening burde denne også ha vært sett i sammenheng med forebyggingsfeltet, men det blir nå politikernes oppgave å sy sammen tiltakene i opptrappingsplanen med korresponderende forebyggingstiltak i forbindelse med f.eks. behandlingen av folkehelsemeldingen. Vi vil her komme med noen behandlingspolitiske betraktninger.

Behandlingspolitikk

Antallet personer med avhengighetsproblemer kan se ut til å vokse i samfunnet, spesielt som følge av et høyt og økende totalforbruk av alkohol. Dersom ikke behandlingsapparatet skal komme helt til kort, blir det viktig både å se på hvilke pasienter som bør behandles i spesialisthelsetjenesten og hvilke pasienter som kan få sine hjelpetiltak forankret i kommunehelsetjenesten eller i NAV/sosialtjenesten i kommunene. Det er også grunn til å dvele litt ved hva som skjer før det er aktuelt med overgang fra kommunen til avhengighetsbehandling i spesialisthelsetjenesten.

Storkonsumenter av alkohol

Den største gruppen potensielle pasienter finner vi blant integrerte storkonsumenter av alkohol. Disse har for det meste jobb, familie og sosialt nettverk mer eller mindre intakt, men har etter hvert utviklet et helseskadelig alkoholforbruk, og utsetter seg ofte for risiko for akuttskader p.g.a. sin alkoholpåvirkning. Det har vist seg at screening for biologiske markører hos primærhelsetjenesten, kombinert med enkel rådgivning faktisk er det som skal til hos mange i denne gruppen for å få alkoholproblemet under kontroll. Fastleger bør i større grad spørre sine pasienter om alkoholrelaterte problemer, og ha verktøy for screening av biologiske markører som en del av sin standardutrustning (Det dreier seg i all hovedsak om analyser av en blodprøve). Dersom slik screening og rådgivning blir gjennomført på et relativt tidlig tidspunkt, vil man kunne avverge innleggelser i spesialisthelsetjenesten til avhengighetsbehandling. Og dersom slike pasienter kommer inn i spesialisthelsetjenesten, vil det sannsynligvis være snakk om korttids-innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. AKAN vil også kunne være et alternativ for deler av denne målgruppen.

Alkoholproblemer i somatiske sykehus

En del ”integrerte” alkoholavhengige vil likevel kunne bli innlagt i somatiske avdelinger på grunn av alkoholrelaterte skader, og antagelig burde man innen den delen av spesialisthelsetjenesten ha rutiner på å avdekke mulige alkoholproblemer hos pasienter som blir innlagt med alkohol-påvirkning,  eller som i løpet av kort tid etter innleggelsen viser tegn på abstinens. Rutiner for viderehenvisning til poliklinikk eller døgnavdeling for utredning burde være på plass.

Et tverrfaglig perspektiv
Dersom de ikke selv greier å snu utviklingen, eller de ikke får hjelp i tide, for eksempel via fastlege, AKAN osv., vil en del i denne gruppen alkoholavhengige også utvikle sosiale og psykiske avvik, som på sikt vil vanskeliggjøre deres behandling og rehabilitering. Slike avvik kan for eksempel være tap av jobb, tap av familieforankring, tap av venner, økonomiske problemer, tap av bolig, hendelser som forsterker hverandre i en nedadgående spiral. Jo tidligere spesialisthelsetjenesten her kan komme inn, jo bedre vil sannsynligvis prognosen være. De nevnte faktorene må bearbeides som en del av behandlingen, noe som tilsier at både Tverrfaglig Spesialisert Behandling (TSB) og kommunenes førstelinjetjeneste må ha kompetanse også innenfor sosialfaglig og psykologfaglig arbeid, og et perspektiv som peker ut over spesialisthelsetjenesten både i tid og rom.

Ett kriterium som bør vurderes ved utredning til TSB er hvorvidt en potensiell pasients problemer har inntrådt tidlig eller sent i livet. Pasienter med sen debut av avhengighets- og atferdsvansker synes å ha andre behov enn personer som allerede fra tidlig barndom/ungdom har vist problematisk atferd, hvorav rusgiftbruk er en av flere atferdsfaktorer.

Medikamentavhengige

Beslektet med, og delvis overlappende med alkoholgruppen, vil det også være mange potensielle pasienter i spesialisthelsetjenesten som har utviklet et avhengighetsproblem av sovemidler og beroligende medikamenter, gjerne av benzodiazepintypen. Disse pasientene kan sannsynligvis behandles poliklinisk hos fastlegen eller ved en rusgiftpoliklinikk, eller via en korttids innleggelse. Det må være kompetanse til å diagnostisere slike problemer hos primærhelsetjenesten og i rusgiftpoliklinikkene, standard behandlingsregimer for medikamentavhengighet bør gjøres kjent hos disse instansene, og det bør være en beredskap for å bruke dem.

Problemmessig beslektet med denne gruppen er også brukere av anabole steroider og personer som har utviklet en spilleavhengighet. Dette er en problematikk som spesialisthelsetjenesten (TSB) bør være oppmerksomme på, og hvor det i noen grad kan være nødvendig å ha adekvate hjelpetiltak.

Rusgiftpasienter med avvikende atferd

En annen gruppe potensielle pasienter i TSB er de som allerede i utgangspunktet har et avvik, for eksempel brukere av illegale stoffer, personer som er i ferd med å utvikle/har utviklet et kriminelt livsmønster, og hvor avhengighets- og kriminalitetsproblemet forsterker hverandre gjensidig, og også forsterker en avvikende selvoppfatning og identitet. Tidlig i sin karriere vil mange av disse ha forholdsvis lav behandlingsmotivasjon, men noen av dem vil ha en historie i tiltaksapparatet gjennom barnevernet eller eventuelt BUP. Men mange av dem vil være i konflikt med politiet, og kanskje sone kortere eller lengre dommer i fengsel. En vei inn i behandlingsapparatet kunne da gå via kriminalomsorgen, via Narkotikaprogram med domstolskontroll, eller alternativ soning etter Straffegjennomføringslovens §12, eventuelt via de nye rusmestringsenhetene som nå er etablert ved en rekke av fengslene, eller via påtaleunnlatelse på vilkår, rusgiftkontrakter, og nyere former for ungdomsstraff. Sannsynligheten er stor for at gjennomføringsgraden i institusjon vil være høyere for domfelte i denne gruppen enn ved frivillig innleggelse av halvt motiverte/motvillige ungdommer i samme gruppe. Og gjennomføring er et kriterium på god behandlingsprognose. Dersom dette skal bli en vei inn i behandlingsapparatet, forutsetter det imidlertid at man enten bygger ut behandlingskapasiteten, eller at man lar pasienter fra kriminalomsorgen gå foran i køen, for å slippe ventetid. Når alt kommer til alt vil disse pasientene likevel før eller senere bli pasienter i TSB, men da med dårligere behandlingsprognose.

Avhengighetspasienter med psykiske lidelser

Grovt sett kan vi også skille ut en fjerde gruppe potensielle pasienter i TSB, nemlig de som i tillegg til et avhengighetsproblem også har større eller mindre psykiske lidelser. Disse lidelsene kan være forårsaket av rusgiftbruken, men kan også være primære og i seg selv ha bidratt til at avhengighetsproblemet har oppstått. I noen tilfeller kan stoffbruk også framkalle en psykisk lidelse som kanskje ellers ville ha forblitt latent, eller ikke vært tilstede i det hele tatt.

De dobbelte lidelsene vil ofte ikke vise seg før pasienten har oppholdt seg en viss tid i behandlingsapparatet. Når det viser seg at pasienten i TSB også har en psykisk lidelse, vil det stilles som et krav til god avhengighetsbehandling at institusjonen/tiltaket vet hvordan den skal håndtere angst, depresjoner, ulike stress-lidelser eller spisevansker hos sine pasienter, eller dersom de plages med selvmordstanker, men hvor avhengighet anses som hovedproblemet. Det er imidlertid også viktig at TSB har operative samarbeidsrelasjoner i det psykiske helsevernet, slik at man kan søke faglig bistand til å takle psykiske lidelser der.

Personer som gjennom år har utviklet en sterk avhengighet, men som grunnlidelse har schizofreni eller manisk-depressiv (bipolar) lidelse, bør behandles innenfor psykisk helsevern. Dette gjelder også om den psykiske lidelsen har utviklet seg parallelt med avhengighetstilstanden. Det er for denne gruppen som St.meld. nr. 5-1996-97 ”Åpenhet og helhet” ønsker å reservere begrepet ”Dobbeltdiagnoser”. Her er det viktig at denne delen av spesialisthelsetjenesten vet hvordan den skal håndtere også avhengighetstilstanden, og eventuelt er slik organisert at den kan søke bistand hos TSB. Slike pasienter skal ikke skrives ut fra Psykisk Helsevern fordi man ikke har kompetanse på å behandle avhengighetsproblemer.

Langtkomne stoffavhengige

En femte, vanskelig avgrensbar gruppe, er personer som har vært inne i omfattende og tung stoffbruk over mange år, som har mange behandlingsopphold bak seg, som har injisert heroin og andre stoffer over lang tid, som har en dårlig psykisk og fysisk helse, og som har overlevd flere overdoser, som ikke har jobb eller ordnede boligforhold, og som lever av uføretrygd, sosialhjelp, tigging eller småkriminalitet. Denne gruppen har i utgangspunktet de samme rettigheter til TSB som de andre gruppene, men prognosen vil ofte være dårligere. Overdoser fører regelmessig til hjerneskader, selv om de ikke fører til dødsfall, skader som i verste fall medfører at brukeren blir varig hjelpetrengende. Derfor bør man i tillegg til normale kartleggingsverktøy også gjennomføre nevrologiske tester der man har mistanke om varige hjerneskader. Utfallet her bør kunne bidra til en sikrere vurdering av hvilket tiltaksnivå denne pasienten eventuelt skal/kan behandles på. Noen vil kanskje si at denne gruppen ikke hører hjemme i TSB, men det er ikke sikkert. For det første er det mange eksempler på at pasienter tilhørende denne gruppen har gjennomgått vellykket avhengighetsbehandling, og har hatt ressurser til å leve et velfungerende liv i etterkant. For det andre vil de likevel hyppig havne i andre deler av spesialisthelsetjenesten, på grunn av somatiske skader og sykdommer og/eller av psykiske lidelser. Noen av dem vil bli tatt inn på akuttinstitusjoner til avgiftning, eller på legevakten. Mange av dem vil igjen og igjen havne i klammeri med politi og rettsvesen, og som sådan bli gjenstand for fengslinger, fortrinnsvis av kort varighet, fordi lovbruddene ikke er så alvorlige at de hver for seg kvalifiserer til lange fengselsstraffer.

Legemiddelassistert rehabilitering?

I de fleste vestlige land har man forsøkt å stabilisere opiatavhengige med metadon/buprenorfin/suboxone eller også heroin. Erfaringen er at substitusjonsmedikamenter vanligvis ikke er tilstrekkelig som behandling betraktet, og i Norge er da også substitusjonsbehandlingen blitt omdøpt til Legemiddelassistert Rehabilitering, LAR, dvs. at medikamentene skal være en hjelp til å gjennomføre et behandlingsregime. LAR-behandlingen har i Norge fått et langt større omfang enn det som var forutsatt, og svært mange av pasientene får ikke den psykososiale oppfølging som er nødvendig for å kunne kvitte seg fullstendig med sin avhengighet . FMR mener at også disse pasientene skal få en sjanse til å bli rusgiftfrie. Overdosefaren ved utskrivning fra LAR-programmene har hittil avholdt behandlingsapparatet fra å trappe disse pasienten ned til null og skrive dem ut av behandlingen.  Nye forsøk med depotinjeksjoner med Naltrekson gir imidlertid håp om at også LAR-pasienter skal kunne skrives ut i større omfang. I Norge brukes ikke heroin i legemiddelassistert rehabilitering. FMR mener dette ikke egner seg godt til substitusjonsbehandling på grunn av sin korte virketid, og fordi den gjør pasienten flere ganger daglig avhengig av behandlingsapparatet.

Behandling i fengsel for gjengangere?

I Nederland har man iverksatt et behandlingsprogram, kalt SOV, tvungen plassering av lovbrytere av denne tunge kategorien ved hjelp av to-årige dommer, med et behandlingsregime som delvis foregår innenfor fengslene, og gradvis utenfor. Rehabiliteringsandelen er ca. 25-30 prosent. Det er omtrent samme andel som i ordinær TSB-behandling. FMR mener spesialisthelsetjenesten bør være forberedt på og mer innstilt på samarbeid med kriminalomsorgen om avhengighetsbehandling.

Omsorg i spesialisthelse­tjenesten?

Er spesialisthelsetjenestens oppgave å drive omsorg? De fleste vil mene at det er en klar kommunal oppgave, og det er også regulert i lovverket. Men spesialisthelsetjenesten kan ikke unndra seg et ansvar for å drive tilbakefallsforebyggende arbeid. Avhengighetstilstanden er slik at tilsynelatende vellykkede behandlingsinnsatser med totalt avhold eller stabilisering på LAR regelmessig følges av tilbakefall og behov for ny behandling. Her kan man delvis sammenligne med for eksempel kreftbehandling eller andre sykdommer hvor tilbakefallsraten er høy, og hvor det ikke stilles spørsmålstegn ved reinnleggelser når behovet er der. Men i noen tilfeller er det slik at pasienten i avhengighetsbehandling bare fungerer optimalt når han/hun befinner seg i behandling, og er ute av stand til å greie seg på egen hånd, selv med oppfølging fra sosialtjeneste/NAV. Ville det da ikke være samfunnsmessig gunstig å beholde personen i en eller annen tilknytning til spesialisthelsetjenesten?  Spørsmålet er: Kan det tenkes en form for varig eller svært langvarig rehabilitering, hvor ex-stoffbrukeren kan få tilbud om å bevare tilknytningen til, og delvis oppholde seg i institusjonsmiljøet også etter at det en kunne kalle spesialisert avhengighetsbehandling med rimelighet kunne sies å være over? Kunne man få til smidige ordninger med finansiering, slik at en slapp krangler mellom kommunen som har ansvaret for omsorg, og helseforetakene som har ansvar for behandling, slik at en varig/langvarig rehabilitering kunne finne sted for noen personer?

Langtids institusjonsbehandling

Ved mange av dagens behandlingstiltak er det en lav gjennomføringsprosent, og behandlingsresultatet tilsvarer ikke forventningene om at pasientene i etterkant skal kunne leve et rusgiftfritt liv. Dette peker også mot at en total rehabilitering av slike pasientgrupper kan være en uhyre vanskelig og langsiktig oppgave.

Dette understrekes også av nyere, nevrobiologisk forskning. En norsk kunnskapsoppsummering slår fast:

”Alle opioider gir i prinsipp samme type avhengighet med en rekke forskjellige neurobiologiske virkninger som er karakteristiske for gjentatt opioidbruk. Disse endringene antas å kunne vedvare i måneder og år etter at kronisk bruk av et opioid er avsluttet……..…. Både for kokain og amfetamin antar man at det som for morfin inntrer langvarige neurobiologiske endringer i sentralnervesystemet knyttet til perioder
med sterkt følt trang til ny bruk av disse stoffene.” (NOU 2003:4).

Når det tilføyes at også langvarig og høyt forbruk av alkohol skaper tilsvarende neuroadaptasjon, kan det rett og slett hende at henvisning til langtidsbehandling er adekvat i forhold til den avhengighetskarriere mange av pasientene har bak seg.

Selv om rehabiliteringsutsiktene for en del langtkomne avhengighetspasienter kan synes små, vil det likevel være klokt å satse på behandling fra samfunnets side. For det første oppnår man en vesentlig reduksjon i kriminell aktivitet fra en gruppe som ellers ofte påfører samfunnet store utgifter.  For det andre bedres pasientenes livskvalitet vesentlig. For det tredje foreligger det stadig en mulighet for at hver og en av pasientene kan ta det avgjørende skrittet over til et rusgiftfritt liv.

Det bør derfor være mulighet for langtids institusjonsbehandling for en del av de rusgiftavhengige. FMR går derfor inn for at Norge skal ha et tilstrekkelig antall langtids institusjonsplasser. Disse må kombineres med rehabiliterings- og oppfølgingstiltak etter utskrivning, hvor relasjonen til institusjonen bevares, for eksempel gjennom bosetting i nærheten av institusjonen, i et samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.

Samtidig finnes det andre pasientgrupper som ikke trenger langvarig institusjonsbehandling, men hvor poliklinisk behandling, dagbehandling, eller mer kortvarige institusjonsopphold er det som skal til. Også her må det bygges rammer rundt pasienten i etterkant av utskrivning, hvor bolig, arbeid eller skole, og tilgang til rusgiftfrie nettverk  er viktig. I den sammenhengen kommer selvhjelpsgrupper, familieklubber og avholdsorganisasjoner inn som et supplement til kommunal omsorg og rehabilitering.

Institusjoner drevet av frivillige

FMR ønsker å satse på en kombinasjon av behandlingstiltak knyttet til helseforetakene og institusjonstilbud drevet av ideelle stiftelsen og frivillige organisasjoner. Sykehusene har større mulighet til å kunne håndtere både avhengighet, psykiske lidelser og/eller somatiske plager i kombinasjon. En stor del av avhengighetspasientene har slik samsykelighet. De ideelle institusjonstilbudene, som bo- og arbeidskollektiver og terapeutiske samfunn er et godt tilbud til spesielt unge rusgiftavhengige med overveiende avhengighets- og atferdsproblemer.

Begge typer tilbud må gis mulighet til å bygge ut og bevare erfaring og kompetanse, og ha forutsigbare arbeidsmuligheter.

FMR ønsker ikke at aksjeselskaper og andre private tilbydere som jobber etter fortjenesteprinsippet skal på innpass i avhengighetsbehandlingsfeltet - TSB.

Behandlingspolitiske innsatsområder

FMR har definert følgende behandlingspolitiske innsatsområder:

• 60 prosent av innsatte i kriminalomsorgen har rusgiftproblemer. Mange av disse befinner seg til andre tidspunkter i spesialisthelsetjenestens behandlingsinstitusjoner.  Gjennomføringsgraden ved frivillig behandling er ofte lav, mange dropper ut etter kort tid, eller sprekker på permisjon, eller møter ikke opp for å bruke den behandlingsplassen de er blitt tildelt. Erfaringer har vist at straffedømte som soner i institusjon har bedre gjennomføringsgrad og ofte bedre behandlingsresultater enn andre grupper i samme institusjon. FMR går inn for at innsatte med avhengighetsproblemer i større grad får sone i behandlingsinstitusjon etter Straffegjennomføringslovens §12, og hvor en større andel av plassene blir forbeholdt straffedømte.

• Narkotikaprogram med domstolskontroll er et alternativ som foreløpig bare finnes i Oslo og Bergen. Erfaring synes å vise at man lykkes best med de yngste klientene. Vi går inn for å utvide dette forsøket til et fast tiltak over hele landet, og vil målrette det mot en yngre og ikke så kriminelt belastet målgruppe.

• Behandlingsinnsatsene innenfor spesialisthelsetjenesten blir ofte nytteløse dersom det ikke finnes et tilstrekkelig oppfølgingsapparat i kommunen. Denne oppfølgingen dreier seg både om bolig, sysselsetting, eventuell skolegang, og nettverksorienterte tiltak. Dette må kommunene få ressurser til. Vi krever derfor at det legges inn midler i kommunenes rammetilskudd, øremerket for oppfølging avhengighetsklienter.

• I tillegg bør kommunene stimulere til etablering av selvhjelpsgrupper, og samarbeide med organisasjoner som driver slike grupper i sin regi.

• Alle avhengighetspasienter er ikke like, og har ikke samme behov. Vi trenger derfor et differensiert behandlingsapparat. Noen har behov for å være i dette apparatet over lang tid. Relasjonene som blir bygd opp, er viktige. Samtidig trenger pasienter å komme raskt inn, ventetidene må ned. Vi går inn for å ha et tilstrekkelig antall institusjonsplasser i alle helseregioner, hvorav noen institusjoner bør være spesialdesignet for pasienter som er i Legemiddelassistert Rehabilitering, LAR. Vi går inn for å bevare relasjoner, ved at institusjonene får anledning til å etablere oppfølgingsboliger, knyttet til institusjonsmiljøet, men hvor spesialisthelsetjenesten og kommunen samarbeider om utgiftene. Det må opprettes enheter for akuttavgiftning i de største byene, hvor overdoseofre og andre under akutt påvirkning kan bli lagt inn til avgiftning, observasjon og utredning, med tanke på nevrologiske skader og psykiske lidelser i tillegg til rusgiftavhengigheten. Overgang herfra til ordinær behandling bør være sømløs, dvs. ingen ventetid fra avgiftning til behandling.

• Målet med stoffavhengighetsbehandling i Norge bør fortsatt være stoff-frihet, mens LAR skal være et supplement.

• FMR vil at det blir etablert polikliniske behandlingstilbud for cannabisavhengige i de største byene, i tråd med erfaringer som allerede er høstet i mange steder i Norge.

• Opptrappingsplanen for rusgiftfeltet må følges opp med økonomiske midler for å bli et løft for feltet. Vi går inn for en gradvis økning av bevilgningene til feltet over en 10-årsperiode, hvor innsatsen fordeles mellom spesialisthelsetjeneste, forskning, kriminalomsorg, frivillige rusgiftpolitiske organisasjoner og kommuner.