Tidsskriftet RUSFRI

– Det er nå i underkant av 5000 pasienter i LAR i Norge. Hvordan ser du som tidligere leder av legeforeningens alkohol- og narkotikautvalg og nåværende leder av arbeidet med å utvikle nasjonale retningslinjer for medikamentell behandling og rehabilitering av opioidavhengighet på det store omfanget som LAR har fått i Norge?

– Heroinavhengighet er en svært vanskelig tilstand å komme ut av. Forskningen har vist at tilbakefall til avhengighet etter medikamentfri behandling er vanlig, og dødeligheten blant heroinavhengige er høy. Legemiddelassistert rehabilitering er for mange veien ut av en destruktivt stoffbruk, og mot et liv i større verdighet. Det er imidlertid viktig å sette inn tilstrekkelig rehabiliteringstiltak og gi tilbud om behandling av andre avhengigheter eller lidelser som den enkelte måtte ha. Vi må ikke glemme R’en i LAR, svarer Johannesen. Det er bare å håpe at det politiske liv og bevilgende myndigheter hører etter hva den erfarne psykiateren sier her.

– Enkelte har hevdet at vi har fått en medikalisering av hele avhengighetsfeltet, ikke bare med LAR-medikamenter, men også med benzodiazepiner og andre. Er du enig i dette? Og hvis ja, er dette en ønsket utvikling?

– Jeg er veldig bekymret for forbruket av benzodiazepiner, ikke bare hos mennesker med rusproblemer, men i befolkningen generelt. Dette er legemidler med sterkt avhengighetspotensial, og skal bare benyttes i korte perioder. Nå er nok ikke dette noe nytt, men det har blitt tydeligere med årene. Og disse legemidlene har ikke noen plass i langvarig behandling av angsttilstander, fortsetter Johannesen. -Det er knapt noen som vil åpne for muligheten til å erstatte en avhengighet med en annen.

– Er den miljøterapeutiske tradisjonen og andre stoff-frie tilnærminger i ferd med å bli forlatt i Norge?

– Det har vært noe nedgang i tilbudet om langtidsbehandling i deler av landet, men totalt sett har antall behandlingsplasser økt etter rusreformen. Lite tyder derfor på at medikamentfrie tilnærminger er i ferd med å forsvinne. Det som er under press er omsorgstilbud som kommunene benyttet seg av tidligere, men som nå benyttes mindre på grunn av kommunal delbetaling. For noen var disse tilbudene nyttige, ikke minst som et avbrekk fra en tøff ruskarriere og en mulighet for å komme seg videre i behandling. Det er for øvrig helt nødvendig å ha et klart forskningsfokus på all avhengighetsbehandling, slik at vi kan finne behandlingstiltak som kan få folk ut av rusgiftavhengighet. Opptrappingsplanen på rusfeltet bør ha fokus på dette, konstaterer Johannesen.

– Bør pasienter som går på Metadon eller Subutex behandles sammen med pasienter som er i behandling med stoff-frihet som mål? Pro et contra?

– Jeg tror det på sikt er uheldig å ha atskilte behandlingssystemer. Også terapeutiske samfunn kan være nyttige for pasienter som mottar substitusjonsbehandling. Det er i dag noen få institusjoner i landet som har anledning til å si nei til pasienter i LAR. Etter hvert håper jeg at bruk av substitusjonsbehandling kan sees på som annen medikamentell behandling og inngå som en del av behandlingstilbudet. Pasienter bør imidlertid henvises til behandlingstilbud som kan mestre denne kombinasjonen.

– Trenger vi egne institusjoner for LAR-pasienter?

– Nei, jeg mener det vil være feil. Dette er ofte mennesker med sammensatte problemer, gjerne flere typer avhengighet, kombinert med psykiske lidelser. Men også mennesker med mindre problemer og mer ressurser. Behandlingen skal individualiseres, og det betyr også mer differensierte behandlingsbehov. LAR blir nå integrert i tverrfaglig spesialisert behandling, og bør også integreres i hele behandlingsapparatet.

– Hvordan reagerer du på at en stor andel av LAR-pasientene har tildels stor tilleggsbruk av andre rusgifter, som hasj, alkohol og benzodiazepiner?

– Det er et kjempeproblem for den enkelte og bidrar til at det er vanskelig å komme ut av avhengigheten. I dag er behandlingstilbudene for disse typer avhengigheter for dårlig og bør styrkes. Det er også en utfordring å få pasientene inn i et rehabiliteringsspor som gjør det lettere for dem å komme ut av avhengighet til andre rusgifter. Samtidig er det viktig å huske på at opioid-substitusjon bare hjelper på opioid-avhengighet. Å frata opioidavhengige retten til behandling på grunn av annen avhengighet er derfor ikke riktig, med mindre de andre avhengighetene gjør det uforsvarlig. Da bør det etter mitt syn settes inn behandlingstilbud som kan hjelpe den enkelte ut av avhengighetene.

– Mener du at de som går i LAR-behandling i dag får den oppfølging de har krav på?

– Mange får god hjelp, men det gjenstår mye på rehabiliteringssiden. Særlig gjelder det oppfølging i bolig og hjelp til sysselsetting. Nettverksbygging er et annet forsømt område. Her kan brukerorganisasjonene være til stor nytte. Vi har sett en rekke tiltak i deres regi som er svært vellykkede. Så gjenstår det også noe i spesialisthelsetjenesten, både når det gjelder annen avhengighetsbehandling og behandling for fysiske og psykiske lidelser og sykdommer.

– Du er leder for arbeidsgruppen som skal gi oss nye retningslinjer for LAR. Gruppen ble nedsatt i 2006. Hva er det som gjør at retningslinjene ennå ikke er lagt fram?

– Det ble samtidig gitt signaler om at det skulle utarbeides forskrifter som skulle regulere deler av LAR. Vi har ventet på disse. Nå er de under utarbeidelse og vi ser endelig en mulighet for å kunne legge fram forskrifter og retningslinjer i løpet av 2009. For øvrig har vi hatt en veldig åpen prosess i retningslinjearbeidet, med god kontakt med både fagfelt og brukerorganisasjoner. Dette har gitt verdifulle innspill til retningslinjearbeidet.

– LAR-pasienter har pr. i dag ikke pasientrettigheter på samme måte som andre avhengighetspasienter. Hvorfor ikke?

– Hvis du her tenker på begrensningene som ligger i inntaks- og utskrivningskriterier, er dette etter hvert i praksis endret. Da LAR ble en del av spesialisthelsetjenesten, ble rettighetsperspektivet understreket. Med forskrifter og retningslinjer vil dette bli forsterket. Samtidig vil det bli knyttet noen restriksjoner knyttet til oppfølging og kontroll av den medikamentelle behandlingen. Det gjelder særlig utlevering av legemiddel, da det kan få konsekvenser for tredje part om legemidlene kommer på avveie. For øvrig vil pasientrettighetene gjelde.

– Kommer det til å bli et felles system for LAR-behandling og resten av Tverrfaglig Spesialisert Avhengighetsbehandling?

– LAR vil bli integrert i tverrfaglig spesialisert behandling der spesialisthelsetjenesten vil bestemme inntak og utskrivning, på linje med annen spesialisert behandling.

– Hvilken rolle kommer fastlegene til å få under de nye retningslinjene?

– Fastlegene vil inngå som en naturlig del av det såkalte trepartssamarbeidet, der fastleger, sosialtjeneste og spesialisthelsetjeneste vil samarbeide om behandling og rehabilitering. Det vil si at fastlegene får den samme rollen de har i dag.

– Det finnes fastleger som mener de greier behandling og oppfølging bedre enn LAR-sentrene. Hvordan kommenterer du det?

– Mange fastleger gjør dette på en forbilledlig måte. Det er imidlertid noen forhold som gjør at behandlingen bør forankres i spesialisthelsetjenesten. For det første er dette ofte en livslang behandling, med sterkt avhengighetsskapende legemidler, som krever tett oppfølging og kontroll. For det andre har pasientene ofte fysiske og psykisk plager som krever oppfølging i spesialisthelsetjenesten. For det tredje vil svært mange trenge behandling for andre former for avhengighet de har. Men pasienter som ikke behøver så tett oppfølging fra spesialisthelsetjenesten vil få dette fra sine fastleger. Som i dag.

– Bør det være anledning for fastleger til å skrive ut Dolcontin og Temgesic til opiatavhengige pasienter?

– Dette er legemidler som er lite egnet som substitusjonslegemidler. Etter mitt syn bør det brukes legemidler som kan tas en gang om dagen. Det gjør det enklere for pasientene og er mer kostnadseffektivt for samfunnet.

– Hvordan kommenterer du at LAR-pasienter i Bergen ikke vil ha Subuxone, men bare Subutex.

– Selv om sammenlikningsstudier så langt ikke viser noen sikre forskjeller når det gjelder bivirkninger av de to preparatene, er det noen som opplever plagsomme bivirkninger av Subuxone. Der bør det nok lyttes til pasientene. Det kan imidlertid medføre strengere kontrollsystemer rundt utlevering, noe som må veies inn i vurderingen, også fra pasienten.

– Syns du de skal få det som de vil?

– Jeg synes alltid at pasienten skal bli hørt. Så må det være behandleren som må ta ansvaret for sikkerheten i behandlingen, herunder i hvilken grad legemiddelet kan bli omsatt i det illegale markedet. Vi må huske på at både Subutex og Suboxone omsettes i dag. Det er ille om legemidler som utdeles i et program bidrar til at noen utvikler en avhengighet som følge av lekkasje til dette markedet.

– Helseministeren har nettopp gått ut og lagt opp til en debatt om utdeling av heroin til de mest slitne opiatavhengige. Hva mener du om det?

– Det er et storsinnet initiativ fra en engasjert politiker. Jeg er imidlertid i tvil om dette vil nå målgruppen. Jeg ville nok heller ha satset på andre tiltak, som for eksempel lettere tilgjengelighet til LAR. Det er fortsatt ventetid for å komme inn. Videre ville jeg ha satset mer på kommunal oppfølging, særlig på boligsiden og omsorgstiltak. Heroinavhengighet krever omfattende og differensierte tiltak, særlig for de aller mest slitne. Og i tillegg til at dette gir en bedring i helse og livskvalitet for den enkelte, er det kostnadseffektive tiltak i et samfunnsperspektiv.