Denne utviklingen har fått noen til å lansere alternative målsettinger, nemlig å lære de unge opp til å drikke med måte og heller søke etter den såkalte "lykkepromillen", det påvirkningsnivået som mange føler seg vel med, men som mange også lett overstiger. Målsettingen å utsette alkoholdebut og redusere totalkonsum står imidlertid i motsetning til lykkepromilletankegangen. Vi må her foreta et valg, som får konsekvenser for så vel foreldres praksis og holdninger overfor de unges drikking, som for rusgiftundervisning i skolen, offentlige alkoholkampanjer og forebyggingsorganisasjonenes virksomhet. Før vi eventuelt skifter målsettinger bør vi derfor vurdere grundig det sannsynlige utfallet av de to tilnærmingene.
Hva sier forskerkommisjonen?
En forskerkomminsjon, nedsatt av regjeringen, avga ifjor en utredning med oversikt over effektene av ulike rusgiftpolitiske virkemidler, bl.a. forebyggingsinnsatser. Det understrekes her at de fleste av evalueringstiltakene har sett på effekten av forebyggende tiltak på kort sikt. Man vet derfor for lite om langsiktig effekt, og hvilke programmer som virker best. Men nasjonale, så vel som internasjonale studier av innsatser i skolen har vist forskjeller i kunnskaper, holdninger og atferd mellom ingervensjonsgrupper og kontrollgrupper (som ikke har fått tilsvarende innsats) på kort sikt. Flere av ressurspersonene bak forskerkomminsjonen har på bakgrunn av manglende langtidsstudier foreslått alternative målsettinger for rusgiftundervisning i skole og hjem i retning av "likke-promilletenkning", dvs. å lære ungdom opp til å drikke slik at de kan oppnå og vedlikeholde et behagelig promillenivå.
Imidlertid er forskerkomminsjonens arbeid både altomfattende når det gjelder temaer, og samtidig begrenset i sine muligheter til å gå i dybden for å finne fram til evalueringsstudier med dokumenterbar virkning, og har i sine litteratursøk først og fremst lagt vekt på studier som har tilfredsstilt visse typer metodekrav. Dette utelukker en god del av den evalueringsforskning som er foretatt.
En glemt forebyggingsutredning
At man kan trekke andre, og langt mer positive konklusjoner om forebygging, viser en utredning som ble avgitt til Norsk Forebyggingsforum i januar 1999 . Her legges det fram en plan for et omfattende forebyggingsprogram for å redusere forbruket av alkohol og narkotika blant ungdom i Norge. Forfatterne hadde gjennomgått et bredt internasjonalt spekter av forsøk og programmer med sikte på alkoholog narkotikaforebygging i skolen. De viste at det finnes eksempler på forebyggende tiltak som fungerer temmelig bra. Amerikanske evalueringsstudier tyder på at en gjennom bruk av omfattende skolebaserte tiltak kan redusere rekrutteringen til bruk av rusgifter med 25-50 prosent i ungdomsskolealderen. Her i landet har Den Norske Kreftforening vist at det går an å redusere rekrutteringen til røyking betydelig. I perioden 1994-97 gjennomførte Kreftforeningen en intervensjon blant elever i ungdomsskolen. Etter tre år med intervensjon var det 26 prosent færre røykere i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen, og blant røykerne var forbruket av sigaretter 38 prosent lavere i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen.
De mest effektive programmene
De tiltakene som fungerer best, er lagt opp etter det som ofte kalles "den sosiale påvirkningmodellen", og tiltakene har gjerne et omfang på omtrent 10 skoletimer per undervisningsår (mer første år, mindre de påfølgende årene). Blant de mest aktuelle utenlandske programmene å trekke veksler på er Botvins Social Lifeskills Training (SLT), Perrys mer omfattende Project Northland og Pentz' Midwestern Prevention Project (MPP). Aktuelle arenaer for tiltak, i tillegg til skolen, er familie, organisasjoner der ungdom deltar, massemedia og såkalte samfunnsmessige tiltak (lovgivning, prisreguleringer etc.).
De mest effektive forebyggingsprogrammene, er særlig basert på sosialpsykologiske og sosialkognitive teorier. Teoriene gir forklaringer på årsaker til rusgiftbruk og peker på hvilke mellomliggende faktorer som må påvirkes for å oppnå atferdsendringer (f.eks. normer, mestrings- og resultatforventninger). Samtidig finnes det helt andre typer teorier og metoder som også blir benyttet ved utviklingen av de konkrete tiltakene i skolen (pedagogiske teorier, problembasert læring, elevinvolvering og prosjekt-metode).
Hva er realistiske forebyggingsforventninger?
På bakgrunn av dette foreslår disse forfatterne et omfattende rusgift- og tobakksforebyggende program, rettet mot aldersgruppene 13-18 år, hvor det etter deres oppfatning vil være mulig å vente en redusert andel røykere med 25 prosent, en reduksjon i forbruket av alkohol med 20 prosent, og en 30 prosent reduksjon i andelen unge som begynner med cannabis og/eller løsemidler, vel og merke dersom de unge gjennomgår hele programmet som strekker seg over hele aldersperioden, dvs. både i ungdomsskole og videregående skole.
Forebyggingsprogrammer må legges opp til å vare over flere alderstrinn for å vedlikeholde og forsterke de effektene en oppnår i starten. Virkningene av tiltak som varer for kort tid, har en tendens til å viskes ut. For eksempel viser Spruyt (1995) til et forebyggingsprogram mot tobakk og alkohol blant skoleelever i Nederland. Programmet startet med 12-åringer. Evalueringen baserte seg på fire datainnsamlinger. En fant sted før programmet startet og tre fant sted etter at programmet ble avsluttet (etter 6, 12 og 36 måneder). Resultatene fra 6- og 12-måneders evalueringene var oppmuntrende, bl.a. med utsatt røyke- og alkoholdebut, men effektene minket klart etter tre år. Evalueringen konkluderte med at en burde la slike programmer vare over lenger tid. Et undervisningsprogram må derfor legges opp til å følge ungdommene gjennom hele den perioden de fleste begynner med rusgifter. Kelder, Edmundson & Lytle (1997) har i en oppsummering av erfaringene med rusgiftforebyggende tiltak rettet mot ungdom påpekt at også de mer moderne tiltakene har en tendens til å svekkes som en funksjon av tid etter at de avsluttes. De anbefaler derfor sterkt at slike programmer følges opp med "gjenoppfriskende" tiltak etter at de avsluttes.
En kan kanskje i utgangspunktet frykte at ungdom opplever så mye påvirkning fra andre kilder at et slikt program ikke har noen mulighet til å konkurrere. Evalueringer av både utenlandske og norske kampanjer tyder likevel på at de anslagsvis 30-40 skoletimene over tre år et slikt program representer (sammen med familie-, nærmiljø-, storsamfunn- og medietiltak) er i stand til å påvirke rusgiftatferd når det gjennomføres på en pedagogisk god nok måte.
Skoleprogrammer gir kraftige effekter sammenlignet med massemediakampanjer
Når det her vises til at en del tiltak og kampanjer har gitt god effekt, er det ikke sagt noe om nøyaktig hvor gode effektene har vært. Hvordan en vurderer virkningene av tiltak er selvsagt også avhengig av hvor ambisiøse målsettinger som settes opp. Ingen tiltak er i nærheten av å hindre alle ungdommer i å bruke rusgifter.
Botvin og Dusenbury (1989) hevder med utgangspunkt i sine evalueringer av skolebaserte tiltak at det er realistisk å klare å halvere rekrutteringen til rusgiftbruk i løpet av den tiden en intervensjon foregår. Massemediabaserte tiltak viser langt svakere effekter. De aller beste kampanjene i massemedia gir forskjeller mellom intervensjonsgruppe og kontrollgruppe på noen få prosentpoeng (Hafstad, 1997). Kreftforeningens program mot røyking "VÆR røykFRI" hadde etter 3 år redusert rekrutteringen av røykere med 26 prosent. Virkningene etter ett og to år var faktisk betydelig bedre, men det tredje året lyktes en noe dårligere med intervensjonen, og en fikk derfor en noe redusert effekt av tiltaket det tredje året. I det samme prosjektet fant en at andelen 10-klassinger som hadde debutert med hasj var 4,5 prosentpoeng lavere i den beste intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen. Dette utgjorde en 47 prosent reduksjon av andelen som en (sammenliknet med kontrollgruppen) må anta ville begynt med hasj om det ikke var for intervensjonen. Dette skjedde til tross for at intervensjonen handlet om tobakksrøyking og ikke om bruk av hasj. Disse tallene tyder på at skolebaserte intervensjoner kan gi god effekt, men at effektene varierer en god del avhengig av hvor godt planlagte tiltakene er.
Dersom man lykkes - hva har man oppnådd?
Hva er så gevinsten dersom en greier å utsette alkoholdebuten og redusere antallet tobakksrøykere? For tobakk er svaret greitt: bedre helse for flere. For narkotika er svaret også greitt, som vi nettopp så: jo færre tobakksrøykere, jo færre cannabisbrukere. Men hva så med alkoholbruken? Det er vist i en longitudinell 6-års studie at norske ungdommer som begynner tidligere enn sine jevnaldrende å drikke alkohol også rapporterer et høyere forbruk opp gjennom ungdomstiden (Pedersen & Aas 1995; Pedersen, 1998). Det ser ut til at økningen i årlig alkoholforbruk stiger omtrent like raskt uansett om debuten skjer i 13- eller 15-års alderen. Så den typiske 13-års debutanten vil ha med seg den ekstra økningen som skjer i løpet av to år når både 13-års og 15-års debutantene sammenliknes når de er blitt 17 år.
Tilsvarende forventer vi at akselerasjonen mot et voksent alkoholforbruk (frekvens og mengde) forsinkes dersom debutalder utsettes, selv om dette er et åpent spørsmål som gjenstår å belyse empirisk. Å begrense bruken av både alkohol, løsemidler, cannabis og annen narkotika må være et hovedmål for forebyggingsinnsatsen, men som vist i empiriske studier både i inn- (Aas & Pedersen, 1993; Pedersen & Bakken, 1998) og utland (Kandel, Yamaguchi & Chen, 1992), så er det nær sammenheng mellom bruk av de ulike stoffene, inklusive tobakk. I praksis starter nesten alle norske ungdommer med alkohol og tobakk, før de eventuelt begynner med andre rusgifter. Begrensing i bruk av tobakk og alkohol blant unge, spesielt ved å utsette debutalder, vil sannsynligvis også begrense narkotikabruken. I VÆR røykFRI ble det målt en halvering av andel 10. klassinger som hadde debutert med hasj blant dem som deltok i forebyggingsprogrammet vs. kontrollgruppen (5,1 prosent vs. 9,6 prosent) - uten at dette var målsettingen. VÆR røykFRI var kun rettet mot å forebygge tobakksbruk (Jøsendal & Aarø, 1998). Håpet er at når hele giftbruken forskyves i tid, og mange unge har fått forsinket sin rusgiftspiral, vil en del potensielle narkotikabrukere ha blitt for gamle (oppfatter seg som for voksne til å passe inn i rusgiftfokuserte ungdomsmiljøer) til å begynne med narkotiske stoffer - de vil avbryte eller reversere utviklingen fra den ene rusgiften til den neste (Kandel & Ravies, 1989). Særlig sniffing av løsemidler synes å være knyttet til yngre aldersgrupper, og sniffing ble benyttet av mange av de som gikk videre til hasj og sterkere narkotiske stoff i en norsk undersøkelse (Aas & Pedersen, 1993).
Gateway-rusgifter
Eksperimentering og deretter utvikling av jevnlig bruk av en eller flere rusgifter skjer vanligvis i tenårene. For de typiske "gate-way"- rusgiftene tobakk, alkohol, løsemidler og hasj skjer eksperimentell bruk i en sosial kontekst. Gateway-tenkningen baseres på empiriske studier som viser at eksperimentering med ett stoff ofte fører til eksperimentering med neste stoff i en logisk og forutsigbar rekkefølge (Kandel, 1978; Aas & Pedersen, 1993). Etter debut med alkohol, tobakk, (løsemidler) og hasj følger eventuelt stimulerende/beroligende/psykedeliske stoff. Det er først etter dette stadiet at enkelte går videre og debuterer med ecstasy, kokain og heroin. Pedersen og Bakkens (1998) analyser av data fra et stort Oslomateriale (kohort født rundt 1980) plasserer ecstasy i følgende kronologiske debut-sekvens: Alkohol - Sigaretter - Hasj - Amfetamin - Ecstasy - Heroin. Forfatterne avviser dermed også påstanden mange har kommet med om at ungdom med liten rusgifterfaring starter med ecstasy - ecstasybrukere har generelt mye rusgifterfaring. Dette var også i overensstemmelse med resultatene fra en intervjuundersøkelse blant noen ti-talls stoffbrukere som ble gjennomført av sosialpsykologistudenter på Blindern høsten 1998.
Et element i gateway-tenkningen er at en må skaffe seg en viss mengde erfaring med de enkelte rusgiftene før en eventuelt går videre til neste rusgift. Rusgiftbruk kan tjene som et hovedfokus for sosial interaksjon og gi en følelse av gruppeidentitet (Becker, 1967; Jessor, 1976, begge ref. i Botvin & Dusenbury, 1989). Etter hvert som bruken øker i mengde og frekvens, dempes den sosiale betydningen, slik at rusgiftbruk også skjer uten det sosiale samværet. Sutherland og Willner (1998) viste til at det å oppgi at en hadde vært beruset over 20 ganger, økte oddsen for å ha begynt med andre rusgifter med 3,5 ganger blant ungdommer i England. For jentene viste det seg at tilsvarende odds økte 5 ganger. Dette viser empirisk at en viss erfaring med gjentatt alkoholbruk er nødvendig før en eventuelt er klar til å gå videre til neste trinn i rusgiftstigen. Tilsvarende kan vi anta at det finnes kritiske nivåer som må nås for alle rusgifter før en er klar til å gå videre, men like åpenbart er det at kun empiri vil vise hva de ulike kritiske nivåene er. Når en får erfaring med sterke narkotiske stoff, kan det tenkes at tilgjengelighet får større betydning for rusgiftkarrieren også. Men som utgangspunkt blant ungdom vil vi anta at enhver økning i bruken av en rusgift vil føre til økt sjanse for å begynne med nye rusgifter, og tilsvarende at enhver begrensning i bruk av rusgifter begrenser sjansen for å begynne med nye rusgifter. Sloboda (1998) oppgir oddsen for å begynne med cannabis til å være omtrent 65 ganger større for de som røyker og drikker, enn for de som aldri har drukket alkohol eller røykt tobakk. På samme måten er oddsen for å begynne med kokain omtrent 104 ganger større for de som har begynt med cannabis enn for de som ikke har brukt cannabis. Selv om Sutherland og Willner bruker data fra England og Sloboda gjengir tall fra USA, gir de ganske sikkert et godt bilde av hvor viktig det er også hos oss å utsette debutalder og forsinke den enkeltes økning i bruk av gateway-stoffene.
På tross av advarsler fra foreldre, lærere og helseopplysere, så viser ungdom lite bekymring for negative konsekvenser av rusgiftbruk, ofte med en illusorisk følelse av at de uansett har kontroll. For eksempel oppdager ikke ungdomsrøykere sin manglende kontroll før de selv har mislyktes i et seriøst forsøk på å slutte å røyke (Botvin, 1978 ref. i Botvin & Dusenbury, 1989). Utsette alkoholdebut eller lære unge å drikke? Oppsummeringsvis kan vi si at dersom man greier å utsette alkoholdebuten hos ungdom, oppnår man følgende effekter:
- Man reduserer alkoholforbruket i ungdomsårene.
- Man reduserer risikoen for å begynne eksperimentering med andre rusgifter.
"Når vi ser på drikkevanene i befolkningen, så er det jo et problem at vi langt på vei har feilet. All forebygging har gått på å snakke om alle de skadelige effektene. Kjøre propaganda som skal hindre ungdom i å drikke i det hele tatt. Man skal lære å si nei, men folk har ikke fått lære noe om hvordan de skal holde seg på et moderat rusnivå" .
Vi kan vel fort slå fast at ungdom drikker mer enn for 10 år siden. Men det har også andre årsaker enn en feilslått forebyggingsinnsats i skolen. Det har foregått en liberalisering av den generelle alkoholpolitikken. Dette har sannsynligvis bidratt sterkt til denne situasjonen. Nye liberaliseringer av de alkoholpolitiske virkemidler som vi vet virker, avgifts- og pristiltak og tilgjengelighetsbegrensninger vil sannsynligvis gjøre situasjonen enda verre. Disse liberaliseringene vet vi vil inntreffe, bl.a. som følge av vår tilknytning til EØS. Duckerts henvisning til forebyggingsmålsettingene og -innsatsene i skolen kan derfor ikke stemme som forklaring på situasjonen. Hennes beskrivelse av de forebyggende innsatsene stemmer heller ikke. Selv om det i mange skoler gjøres et respektablet forebyggingsarbeid, er rusgiftforebygging i norske skoler i dag ikke systematisk, ikke koordinert, ikke målrettet, ikke rusgiftspesifikk og ikke godt nok læreplanforankret. Den offensive plan for å gjennomføre et systematisk og evaluerbart forebyggingsprogram i skolen som ble foreslått i 1999, ble ikke gjennomført. I stedet la man ned det organet som skulle ha koordinert et slikt program, Rusmiddeldirektoratet, og desentraliserte forebyggingsansvaret til regionale kompetansesentra. Nå skal Sosial- og Helsedirektoratet i stedet gjennomføre en 15 millioners mediakampanje, noe evalueringslitteraturen i alle fall viser er bortkastede penger, særlig dersom kampanjen skal løsrives fra skole- og lokalsamfunnsbaserte tiltak.
Likevel - de unge vil drikke - hva så?
Men likevel, problematikken synes å bestå. Selv om man gjennomfører mer effektive forebyggingsprogram i skolen, er det et faktum at flertallet av elevene vil debutere med alkohol lenge før de fyller 18 år. En del av denne alkoholbruken vil resultere i fyll og andre negative konsekvenser. Er det så noe håp om å nå fram til nye metoder for å lære folk å bruke alkohol uten at de skal "misbruke" den? Foxcroft, Lister-Sharp og Lowe (1995) har gjennomført en stor litteraturgjennomgang der de har undersøkt alle relevante studier for forebygging av alkoholmisbruk. De gjorde et omfattende forarbeid for å få tak i mest mulig av det som var gjort i hele verden og brukte anerkjente kvalitetskriterier for å velge ut de studiene som kunne gi svar på om intervensjonene hadde effekt. Trettitre studier var grundige nok til å bli inkludert. Fokus var særlig rettet mot eventuelle atferdsendringer. Gjennomgående rapporterte de svært lite påviselige atferdsendringer på alkoholmisbruk. De fant, som forventet, større endringer for holdninger og kunnskap enn på atferd. Blant de positive funn på atferd viser de til:
- Pentz' Midwestern Prevention Program (MPP) som på lang sikt har størst effekt på tobakk og marihuana, noe effekt på alkohol etter ett år (og trolig ved to år) som forsvant ved tre års oppfølging (s. 41);
- Botvins Life skills training (LST) program som oppgis å være mer effektiv på tobakk og andre rusgifter enn alkohol. For hele utvalget er det 6 års evalueringseffekter når det gjelder alkohol kun på mindre fyll, ikke på frekvens eller mengde alkoholbruk. Men hos den gruppen av utvalget som har gjennomført minst 60 prosent av LST, oppnås derimot signifikante forskjeller på alle alkoholmålene ved 6 års oppfølging.
Derimot vil et prosjekt som skal lære alle unge å lete etter lykkepromillen sin, snu opp ned på alle innarbeidede foreldre- og lærerholdninger og være høyst usikkert. Sannsynligvis vil effekten være å gi noen alkoholkonsumerende foreldre og lærere bedre samvittighet for sin egen alkoholbruk, men gi de unge mindre tydelige grenser og dermed i enda større grad overlate dem til sin egen alkoholskjebne.