Lite er forandret
Det første som slår meg ved gjennomlesning er at det aller meste av det som presenteres like gjerne kunne vært skrevet i dag. Noe av det som kommer tydelig frem, til tross for meldingens tittel, er at russkader er mer enn helseskader. Det dreier seg også om en rekke andre forhold, som noe misvisende kalles "sosiale skader". Meldingen skiller mellom "sosiale skader som følge av langvarig bruk av alkohol" og "sosiale skader som følge av tilfeldig bruk av alkohol". I den første kategorien kommer først og fremst de sosiale problemene som oppstår rundt personer med alkoholavhengighet, for eksempel familieproblemer og arbeidsledighet, mens man med skader som følge av tilfeldig bruk regner det meste av det som har med rusatferd å gjøre. Dette skillet kan virke noe kunstig, og er dessuten basert på en individ-kausal logikk (akutt vs. kronisk), som ikke alltid er den beste måten å beskrive eller måle omfanget av alkoholskader på, selv om det uten tvil er den letteste. Det blir som å vurdere krigens ødeleggelser ved bare å telle døde og sårede.
Alkohol - mer enn bare helse
Storingsmeldingen om Alkohol og folkehelse er i stor grad avgrenset til forholdene i Norge. Det er derfor naturlig i dette innlegget å anvende et mer internasjonalt perspektiv. Men før jeg omtaler noen ferske internasjonale publikasjoner vil jeg trekke frem en lite kjent bok som kom i 1991, noen få år etter Alkohol og folkehelse. "The negative social consequences of alcohol use" inneholder de bestilte innleggene til et ekspertmøte som ble arrangert etter initiativ av daværende departementsråd Jon O. Norbom i Sosialdepartementet. Møtet fant sted i Oslo i august 1990, og ble planlagt i samarbeid med FN's kontor for sosial utvikling og humanitære spørsmål i Wien. Hensikten var nettopp å sette et internasjonalt søkelys på forhold som lå utenfor de rene helsemessige konsekvensene av alkoholbruk. Ideen var at så lenge det var WHO alene som hadde "ansvaret" for alkoholspørsmålet ble det sett på som et rent helsespørsmål, i stedet for som et generelt politisk spørsmål. Derfor søkte vi samarbeid med et FN-organ utenfor WHO, i håp om at også andre deler av FN-systemet skulle fatte interesse for alkoholspørsmålet. Målet var å få til en resolusjon om alkoholpolitikk i FNs hovedforsamling, men det målet nådde vi bare nesten. De viktigste temaene på ekspertmøtet var internasjonale trender i alkoholbruk, med særlig vekt på betydningen av produksjon og eksport i forskjellige land, økonomiske og sosiale utgifter på makronivå, sosiokulturelle forskjeller i alkoholatferd, og dokumentert virkning av forskjellige alkoholpolitiske tiltak. I profil var denne boken derfor ikke så ulik boken "Alcohol - no ordinary commodity" som nylig har kommet.
Gjennomsnittsforbruk og drikkemønstre
Jeg tar imidlertid utgangspunkt her i en oversiktsartikkel i tidsskriftet Addiction, med tittelen "The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview" (Forholdet mellom sykdomsbelastning og gjennomsnittsforbruk av alkohol og drikkemønstre: en oversikt), skrevet av seks internasjonalt kjente alkoholforskere. Denne artikkelen er et av bakgrunnsdokumentene til "Alcohol - no ordinary commodity", og mange av synspunktene og tabellene finnes også i bokens kapittel 4: "The global burden of alcohol consumption".
Målsettingen med artikkelen er å beskrive i hvilken grad alkoholbruk kan ha betydning for sykdommer og skader, og så på grunnlag av de tallene man kommer frem til å beregne hvilket omfang dette har regionalt og globalt. I likhet med Stortingsmelding nr. 17 (1987-88) begynner artikkelen med å skissere de forskjellige formene for alkoholskader, akutte og kroniske, medisinske og sosiale. Så kombineres dette med to andre viktige epidemiologiske dimensjoner.
Den ene er risikofunksjonene: risiko knyttet til alkoholens giftige (eller gunstige) virkning på organismen, risiko knyttet til selve alkoholrusen, og risiko for alkoholavhengighet. Den andre er drikkemengde og drikkemåte. De forskjellige dimensjonene er samlet i en figur (som forøvrig også finnes i "Alcohol - no ordinary commodity").
Forholdet mellom alkoholbruk, aktuelle risiko- funksjoner, og umiddel- bare så vel som langsiktige virkninger. Fra Babor T, Caetano R, Casswell S, Edwards G, Giesbricht N, Grahan K, Grube J, Gruenewald P, Hill L, Holder H, Homel R, Österberg E, Rehm J, Room R, Rossow I. Alcohol: no ordinary commodity. Research and public policy. Oxford, 2003, Oxford University Press, s. 20. Oversatt av O G Aasland.
Alkoholkonsumets størrelse (gjennomsnittsforbruket) har vært det vanligste målet å basere risikovurderinger på, også i Alkohol og folkehelse. I nyere litteratur forsøker man imidlertid i tillegg å inkludere mål for drikkemønstre, særlig ved beskrivelse av akutte russkader, som ikke nødvendigvis er knyttet til gjennomsnittlig forbruk over tid. Her benytter artikkelen tre variabler: episoder med mye drikking, drikking på offentlig sted, og drikking utenom måltider.
I artikkelen gjøres det et skille mellom 1. de medisinske konsekvensene som helt og fullt kan tilskrives alkohol, 2. de kroniske medisinske tilstandene der alkoholen ikke er eneste årsak, men spiller en større eller mindre rolle, og 3. de tilfellene der alkohol spiller en rolle ved akutte, negative hendelser (ulykker og skader, gjort med eller uten hensikt).
I den første gruppen finner vi f.eks. alkoholisk leversykdom, alkoholpsykoser og føtalt alkoholsyndrom.
I den andre gruppen finner vi en rekke sykdommer, som f.eks. kreft i strupe, spiserør, lever og bryst (kvinner), epilepsi, høyt blodtrykk, depresjon, hjertearrytmier, hjerneslag og spontanabort. For hver enkelt sykdom kan man beregne alkoholens rolle ut fra tilgjengelige forskningsresultater, ved å benytte målet AAR (alcohol-attributable fraction, dvs. den delen av årsakene til en sykdom som kan tilskrives alkohol). I denne gruppen finner vi også noen få eksempler på at alkohol kan ha positiv effekt på visse sykdommer (diabetes, hjerte- og karsykdom). For å avgjøre om virkningen er positiv eller negativ er det særlig viktig å inkludere mål på drikkemønster i tillegg til mengdemål.
I den tredje gruppen, akutte alkoholrelaterte hendelser, finner vi trafikkskader, fallskader, brannskader, forfrysning, drukning, diverse yrkesskader, selvmord, mord, voldsepisoder og barnemishandling. Her presiseres det at alkoholens rolle varierer sterkt, både mellom de forskjellige hendelsene og i forskjellige kulturer.
Alkohol som risikofaktor og bidragende årsak
Forfatterne kommer frem til at alkohol er en risikofaktor ved en rekke vanlige sykdommer, og at risiko først og fremst er avhengig av konsumets størrelse. Men drikkemønsteret spiller også en rolle, og den er sannsynligvis undervurdert, bl.a. fordi mål på drikkemønster sjelden er inkludert i epidemiologiske studier. Mye av det som presenteres er kjent stoff for alkoholforskere. Det nye i denne artikkelen er at forfatterne prøver å beregne den totale, globale sykdomsbelastningen som kan tilskrives alkohol. De presenterer en tabell med estimater over hvilken rolle alkoholen spiller ved rekke kroniske sykdommer i forskjellige deler av verden (WHO-regionene). For alle sykdommer under ett spenner tallene fra 0,1 % blant kvinner i middelhavslandene til 21,5 % blant menn i Russland og de tidligere sovjetrussiske områdene. Blant menn i vår del av Europa er andelen beregnet til 11,1 %, mens den blant menn i Latin-Amerika er 17,4%. Den totale, globale belastningen er beregnet til 4 %, 6,5 % for menn og 1,3 % for kvinner.
I en annen tabell finnes globale tall over alkoholrelatert ulykkesdødsfall, fordelt på kjønn og alderskategorier. Her finner vi f.eks. at 36 % av alle trafikkdødsfall og 29 % av alle drukninger blant menn i aldersgruppen 30-44 år er alkoholrelaterte. Tilsvarende tall for kvinner er 14 % og 23 %.
Forfatterne presiserer at det er mange feilkilder og ukomplette datasett, og at det er viktig å se på artikkelen som begynnelsen på noe som etter hvert kan bli mye bedre. Og selv om det fremdeles er sykelighet og dødelighet som er de såkalte endepunkt- målene i denne studien, synes jeg likevel artikkelen dokumenterer at alkoholskader er mye mer enn helseskader. Dette gjenspeiles også i boken "Alcohol - no ordinary commodity", selv om den er gitt ut med WHOs velsignelse og støtte.
Referanser
Sosialdepartementet. Sosiale og helsemessige skader ved bruk av alkohol. Kapittel 3 i St.meld. nr 17 1987-88, Alkohol og folkehelse. Oslo, Statens trykksakekspedisjon, 1987, s. 18-27.
The Norwegian Ministry of Health and Social Affairs in collaboration with The United Nations Office at Vienna, Centre for Social Development and Humanitarian Affairs. The negative social consequences of alcohol use. Oslo, 1991.
Babor T, Caetano R, Casswell S, Edwards G, Giesbricht N, Graham K, Grube J, Gruenewald P, Hill L, Holder H, Homel R, Österberg E, Rehm J, Room R, Rossow I. Alcohol: no ordinary commodity. Reserach and public policy. Oxford, 2003, Oxford University Press.
Rehm J, Room R, Graham K, Monteiro M, Gmel G, Sempos CT. The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview. Addoction, 2003; 98: 1209-1228.