Tidsskriftet RUSFRI

Hva er psykofarmaka?

Det er legemidler som virker på sentralnervesystemet, og som blir brukt i den hensikt å bedre sinnstilstanden hos pasienter som på en eller annen måte har en forstyrrelse i sin psykiske tilstand, eller en psykisk lidelse.

Vi deler ofte disse stoffene inne i fire hovedgrupper:

1. Anxiolytika er beroligende og dempende medikamenter som brukes ved angst- og urotilstander.
2. Hypnotika/sedativa er sovemidler.
3. Antidepressiva er legemidler som motvirker depresjon og nedtrykthet, men også har en del andre anvendelsesområder, spesielt angstlidelser.
4. Antipsykotika/nevroleptika er medikamenter mot alvorligere psykiatriske sykdomstilstander som schizofreni og andre psykoser.

Både gruppe 1 og gruppe 2 består stort sett av benzodiazepiner, en gruppe legemidler som har høy potensiell avhengighetsfare, og som også kan gi rusvirkning. Det har dog kommet til noen nye stoffer i disse gruppene. Antidepressiva utgjøres i hovedsak av to hovedgrupper, de tricykliske antidepressiva (TCA-stoffene) og de selektive serotoninreopptakshemmerne (SSRI). Disse stoffene gir ikke rusvirkning.

Hvilken nytte kan man ha av benzodiazepiner?

Benzodiazepiner er legemidler som brukes som beroligende medikament, som sovemiddel og mot epilepsi. Det er en utbredt medisinsk bruk av disse stoffene, men også et misbruk. De mest kjente benzodiazepinene er Vival/Valium, Sobril og Flunipam. Virkestoffet i Flunipam, var også tidligere kjent under merket Rohypnol. Dette stoffet er nå flyttet til reseptgruppe A, med strenge utleveringsbestemmelser som andre narkotiske stoffer. Rohypnol er trukket fra markedet i Norge av produsenten.

I tillegg finnes det en del benzodiazepinliknende legemidler, som sovemidlene Imovane, Zopiclone og Stilnoct.

Hensikten med å bruke benzodiazepiner i behandling er å få til en virkning som er beroligende, angstdempende, søvnframkallende, krampestillende eller muskelavslappende.
Men på grunn av fare for tilvenning og avhengighet anbefales det en så kortvarig bruk av disse medikamentene som mulig, helst ikke over 2-4 uker. En mulig bivirkning er at under bruken kan korttidsminnet og hukommelsen bli dårligere, talen kan bli mer uklar og brukeren kan bli søvnig. Man bør også være oppmerksom på at disse medikamentene hos noen kan framkalle uventede virkninger som oppstemthet og aggressivitet.

Du nevnte tilvenning og avhengighet...

Ved gjentatt bruk av benzodiazepiner oppstår det toleranse, dvs. at brukeren oppnår mindre effekt av samme dose eller må ta større doser for å oppnå samme virkning. Mange bruker benzodiazepiner over lengre tid enn anbefalt. Det blir et filosofisk spørsmål om dette skal kalles misbruk. Bruk over lengre tid med ofte store doseøkninger er derimot uten tvil misbruk. Paradoksalt nok kan dette i lengden føre til en økt hjelpeløshet hos pasienten, fordi bruk av benzodiazepiner i store mengder over lengre tid kan virke angstframkallende, og altså ha motsatt virkning av den kortsiktige behandlingseffekten.
Ved siden av en lært hjelpesløshet ved bruk av sovemidler, og den kjemiske tilvenningen, er det også slik at de ledende søvneksperter mener at å bruke sovemidler for å fremkalle søvn bør være en siste utvei. Avspenningsteknikker og andre former for søvnhygiene er å foretrekke. Benzodiazepiner gir så å si en midlertidig effekt, og det er viktig å komme seg over i en annen situasjon, hvor søvnen kan komme mer naturlig.

Er det noen medikamenter som skiller seg ut som spesielt avhengighetsskapende?

Det er det: Spesielt vil kombinasjonen av ulike legemider kunne være avhengighetsskapende. For eksempel kombinasjonen opiater/opioider og benzodiazepiner. Det finnes ikke mange kliniske tilstander hvor det er grunn til å kombinere disse to medikamentene, i hvertfall ikke i forhold til hvor ofte dette blir forskrevet! Denne forskjellen mellom hvor ofte det blir gjort og hvor ofte det er nødvendig, forteller oss at det skjer en god del misbruk. Hvis man bruker opiater og benzodiazepiner og eventuelt muskelavslappende midler i tillegg, som Somadril og Carisoprodol, så er det fare for at man har et medikamentproblem.

På akuttinstitusjoner for alkohol- og stoffavhengige kommer jo pasienter inn til avgiftning. Skal man da trappe ned bruken av medikamenter, skal man kutte brått ut – hva er ditt syn på det? Som forsker har jeg ikke sterke synspunkter på det, men som kliniker har jeg vært med på å gjøre begge deler. Det folk ofte gjør på egen hånd, er å kutte brått. Men dersom man har et relativt høyt forbruk av benzodiazepiner, kan det være farlig å kutte brått. Man kan få sterke abstinensreaksjoner som epileptiske anfall, kramper, psykoser, hallusinasjoner, sterke fysiologiske reaksjoner med hjerteklapp og høy puls, svetting og lignende. Innenfor klinisk praksis er det vanligst og sikrest å trappe ned. Det går stort sett ut på en halvering, eventuelt litt mindre enn en halvering av dosen, dersom man er høyt oppe, i forhold til det som er fysiologisk riktig. Disse medikamentene har en halveringstid, hvor mengden halveres i kroppen omtrent hvert døgn, og for å komme ned til neste nivå, må man vente omtrent én uke før man tar neste trappetrinn nedover. Med ett ”trappetrinn” hver uke eller hver annen uke kan et nedtrappingsregime bli en langvarig erfaring. Av og til kan man klare det uten innleggelse. Man skal i så fall ha en helt åpen samtale med sin lege om den dosen man står på, før man bestemmer seg for å kutte brått. Man tror kanskje ikke man bruker så mye, men mange undervurderer sitt eget forbruk.

Men hva er da ditt synspunkt på at en pasient med kombinasjonen heroin/benzodiazepiner eller alkohol/benzodiazepiner legges inn til avgiftning på en akuttinstitusjon og skrives ut til en annen behandlingsinstitusjon etter kanskje 7-10 dager?

Her der det stor forskjell mellom medikamentene. Opiater kan man fint avgiftes fra i løpet av 3-4 dager, mens for benzo vil man trenge lenger tid. Men så er det også spørsmål om hvor jevnt man har brukt disse medikamentene. En angstpasient kan kanskje ha tatt 10-20 milligram valium fire ganger hver eneste dag, og kommet opp i et så stort forbruk av benzodiazepiner at det er fire ganger høyere enn anbefalt døgndose. En slik pasient kan ikke være avgiftet i løpet av 10 dager. Heldigvis finnes det et bredt spekter av benzodiazepiner. Dersom man står på høye doser flunitrazepam (Flunipam) eller lignende som har hatt en ruseffekt, kan man gå over til mer langtidsvirkende benzodiazepiner, slik at trappetrinnene oppleves som litt mindre ubehagelige. Det man ofte gjør er å ta flunitrazepambrukere over på Valium, og så videre til Sobril og andre oxazepampreparater, som oppleves som minst rusgivende, men som kan holde den fysiske abstinensen unna, uten å gi den typen eufori som de mer kjaptvirkende benzodiazepinene kan.

Vi har ganske høy drop-out på mange medikamentfrie behandlingsinstitusjoner for stoffavhengige, gjerne etter to-tre måneder. Tror du dette har noe med bruken av/abstinens fra eller suget etter slike psykofarmaka å gjøre?

Det er vanskelig å svare på. Vi har akkurat gjort en undersøkelse hvor vi har sett på benzodiazepinbruken hos norske pasienter som mottar metadon og buprenorfin. I artikkelen om dette viste vi at de liberale LAR-tiltakene, dvs. de som hadde en liberal holdning til tilleggsbruk, hadde mer bruk av benzodiazepiner blant sine pasienter. Men vi vet jo fra før at det å ha en liberal holdning til tilleggsbruk av opiater gjør at folk blir lengre i behandling. De stedene i landet der det er en mer restriktiv holdning, og hvor de ikke tolererer positive urinprøver, der får folk et kortere forhold, enten fordi de skrives ut, eller fordi de selv skriver seg ut. Så i liberale LAR-tiltak vil man få et høyere forbruk også av benzodiazepiner. Men vi må ikke glemme at angstlidelser er veldig hyppig forekommende hos denne typen pasienter, faktisk den hyppigst forekommende lidelsen. Den typen benzo som oftest forskrives til disse pasientene er oxazepam, man legger seg på de minst misbruksfarlige. Men det er så mange som 40 prosent av LAR-pasientene i Norge som på ett eller annet tidspunkt får forskrevet benzodiazepiner av sin LAR-lege eller sin fastlege. Men om det er suget etter heroin eller etter benzodiazepiner som er verst for dem som dropper ut av kollektiver og lignende, det vet vi ikke. I de ulike modellene man har for å studere ”sug”, er det delvis funn som tyder på at det er vanskelig å skape et slikt ”sug” etter benzodiazepiner – det er ikke en situasjon hvor man ”må bare ha det”, slik det kan oppleves med heroin, amfetamin, eller for den saks skyld nikotin. Men mye tyder på at opiatavhengige kan utvikle et spesielt sug etter benzodiazepiner. Noen har hevdet at det å bruke heroin er en stadig jakt etter tilsvarende rusopplevelser som den man hadde på jomfruskuddet. Men det blir aldri så bra som det var da. Og en av grunnene til å bruke benzodiazepiner er at det på en måte gir en økt kvalitet til rusopplevelsen sammenlignet med det heroin alene kan skape. Benzodiazepiner for opiatavhengige er derfor noe annet enn det er for pasienter som bare bruker benzodiazepiner.

Mange med rusgiftproblemer har ofte et psykisk problem. Når disse stoffene forsvinner, kommer kanskje psykiatriproblemene i større grad til syne. Tror du det er her man har noe av årsaken til at folk dropper ut av behandling?

Ja, det er ofte en veldig utfordrende situasjon. Selv om pasienten får en nedtrapping i medikamentfrie institusjoner, eller vedkommende er inne i LAR-behandling, så vil likevel de grunnleggende psykiske problemene ofte komme til overflaten etter en tid, enten de var der fra før, eller de kommer som en følge av det problematiske livet man har levd, eller som en følge av at man delvis har lagt ”en venn” bak seg. Vi ser ofte at folk som slutter å røyke blir deprimerte, de har mistet en ”venn”. Eller fordi de blir stresset ved tanken av det livet som ligger foran dem, hvor de må starte på nytt uten denne ”vennen”, og uten å ha lagt noe nytt grunnlag ennå. Vi ser for eksempel bipolare pasienter, som ser tilbake på hva de har gjort mens de var i manisk fase, og som blir deprimerte av den grunn. ”Hvordan er det jeg har oppført meg?”. Men også pasienter som skrives ut fra institusjon eller fengsel og som har hatt det bra og gledet seg til å komme ut, og så ser de at det ikke er så enkelt som de trodde å leve et ”normalt” liv. Da er tilbakefall nærliggende. Så det er multiple grunner til at psykiske problemer kan komme til overflaten i en slik situasjon, med mulige følger som drop-out og tilbakefall. Rustiltaksapparatet bør derfor være oppmerksom på disse fenomenene. Hvis du står i en behandlingssituasjon enten du nå er i psykiatri eller avhengighetsbehandling, da er det jo en avveining – vi kan dempe de psykiske symptomene med medikamenter – og det kan vi gjøre ganske lenge – kanskje hele livet – eller vi kan forsøke å komme til bunns i problemene og forsøke å bearbeide dem.
Spørsmålet er: Er det her et etisk valg å ta eller finnes det ingen generell oppskrift?

Behandling i en slik situasjon er en vanskelig, men ikke umulig oppgave. Men den er såpass vanskelig, at man må benytte seg av de hjelpemidlene man har, inklusive psykofarmaka. Jeg har problemer med å trekke etikk inn i slike vurderinger. Er det for eksempel etisk riktig å si at siden det høye målet er å klare dette uten medikamenter, så gir vi deg ikke noen medikamenter i fire måneder nå, når man på den andre siden vet at du kunne hatt et bedre liv i de neste fire månedene, med medikamenter? Noen vil svare ja, det høye målet helliger midlet, som er fire tøffe måneder. Andre vil si: Nei vi vet ikke om vi kommer til det høye målet. Det kan til og med hende at å komme til det høye målet blir vanskeligere om vi ikke gir medikamenter. Så min posisjon vil være at vi kan ikke forsvare å holde unna pasienten noe vi vet virker. Men antakelig ender man opp med å gi en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.

Det legges nå større og større vekt på at pasienter har begge typer lidelser, enten alkohol- og/eller pilleproblemer, narkotikaproblemer og psykiske lidelser samtidig. Bør dette føre til noen endringer i praksis når det gjelder bruken av psykofarmaka overfor disse gruppene?

Det er grunn til å håpe det. Jeg kommer jo fra den psykiatriske tradisjonen, men kjenner etter hvert også noe til rustiltaksfeltet. Det er grunn til å tro at psykiatrifeltet kan lære noe av den praktiske tilnærmingen, tilretteleggingen, den «matter of fact-holdningen» som finnes innen avhengighetsbehandling. Og så er det grunn til å håpe at rustiltaksfeltet kan lære noe av psykiatrien når det gjelder diagnostisering og farmakologisk behandling blant annet. Det har selvfølgelig vært gjort noe på dette, men det har vært for lite systematisk kompetanseoverføring mellom de to feltene. Jeg tror at rasjonell farmakoterapi inn i rustiltaksfeltet er viktig.

Men kan man behandle piller med piller?

Det har eksistert en rekke myter og praksiser innenfor avhengighetsbehandling, som kanskje ikke har vært helt heldige. Det har vært både for mye og for lite bruk av benzodiazepiner og antidepressiva, ofte for lite, og det har vært for mye og for lite bruk av antipsykotika eller nevroleptika. Nevroleptika er midler som det er ubehagelig å ta, men som er effektive. Antidepressiva er kanskje noen av de medikamentene som personer med avhengighetsproblemer ville ha nytte av å gå på i lengre perioder, fordi avhengighetsproblemene ofte er begrunnet i, men helt sikkert etterfulgt av angst- og depresjonstilstander. Nevroleptika er egentlig et utdatert ord for antipsykotiske midler. Fra avhengighetsfeltet er jo Truxal mest kjent, det brukes for å dempe nervøsitet, spenninger og uro.

Men hva tenker du om at det innenfor avhengighetsfeltets institusjoner er få leger og medisinsk personal, hvordan skal man forholde seg til den typen medikamentutdeling når man ikke har fagfolk som kan vurdere det? Ja, hvordan skal ikke-fagfolk kunne dele ut medikamenter som loven sier at fagfolk skal dele ut? Vi må ha et sterkere samarbeid mellom avhengighetsbehandling og psykiatri, en mer integrert behandling. Vi må ha med folk som har medisinsk utdannelse i rustiltakene, det være seg leger eller sykepleiere eller andre kyndige. I andre land er det kliniske psykologer som også forskriver medikamenter. Men vi må ha folk med medisinsk bakgrunn til å være med i behandlingen av pasienter også innen avhengighetsfeltet, og det er jo å håpe at Rusreformen fører til en sterkere integrering mellom avhengighetsbehandling og psykiatri. Det er en tendens til at dobbeltdiagnosepasientene blir trukket ut som en slags egen gruppe, som for eksempel bare omfatter de med schizofreni og opiatbruk, dvs. at man begrenser det veldig. Jeg mener det riktige må være å åpne det, Folk som framstår som alkoholavhengige vil oftest ha en psykisk problemkomponent som det er viktig å ta vare på, og som også blir tatt vare på innenfor avhengighetsfeltet, men hvor psykofarmakologisk behandling også kan være aktuelt. Og det må tas hånd om av noen med kunnskap om psykofarmaka. Vi må klare å få integrert inn flere folk med slik kompetanse i avhengighetsfeltet, samtidig som vi må benytte den kompetansen som faktisk er i rustiltaksfeltet inn mot psykiatrien.

Dobbeltdiagnosepasienter, dvs. folk med alvorlige psykiske lidelser og avhengighetsproblemer blir ofte definert som psykiatriens bord, mens de lettere psykiske problemene bør tas innenfor avhengighetsfeltet. Hva sier du om det?

Alle rusdiagnoser er en del av vårt diagnosesystem innenfor psykiatrien, så avhengighet anses for å være en psykisk lidelse. Så skiller man likevel av kapasitetsmessige eller andre grunner ut en bestemt type psykisk lidelse som ikke skal behandles i psykiatrien, men i et eget avhengighetsfelt. Det som er bra med det er at man anerkjenner at rustiltaksapparatets institusjoner har en kompetanse. Men på ett vis kunne man tenke seg at dette var ett felt, hvor man i større grad kunne lære av hverandre og samarbeide. Nå er det kanskje heller slik at Rusreformen har bragt psykiatrien litt i retning avhengighetsfeltet, og så har rustiltaksapparatet beveget seg litt i retning psykiatrien. Men det er ikke blitt en stor, felles integrering ennå, og da har man fortsatt noen av de problemene med manglende samordning og integrering som man hadde før. Jeg håper man kan komme dit hen at en angstpasient med alkoholproblemer kan finne et tilbud som kan møte både angstproblemene og alkoholproblemene samtidig. Tilbudet bør integrere både psykiatri, inkludert psykofarmakologisk behandling, og avhengighetsbehandling.

Det hevdes at nye generasjoner av psykofarmaka er mindre avhengighetsskapende og gir mindre bivirkninger enn de gamle. Stemmer det?

Når man utvikler nye psykofarmaka, så er det oftest i den hensikt at de skal gi bedre effekt og mindre bivirkninger. Dette gjelder enten det er snakk om antidepressiva, antipsykotika, angstmidler, eller sovemidler. Men alltid når et nytt medikament introduseres på markedet, tar det en stund før alle bivirkninger blir oppdaget. Når legemiddelrepresentanten sier at det ikke er rapportert noen bivirkninger, da hører vi som behandlere at det ikke er noe bivirkninger, mens sannheten er at det har gått så kort tid at bivirkningene ikke er kartlagt ennå. Dette gjelder også nye legemidler som kommer på markedet. Men de s.k. nye psykofarmaka er nå likevel etter hvert så pass gamle på markedet at vi kjenner en god del til dem. Og da vet vi at de har bivirknger. Men de nye antidepressivene har noe mindre bivirkninger enn de gamle hadde. Det samme gjelder de nye antipsykotika. Men de har fremdeles noen alvorlige bivirkninger. Og det er muligens slik at de nye sovemidlene har noe mindre bivirkninger enn de gamle.

Det har vært noe diskusjon om at de nye antidepressive midlene også kan være avhengighetsskapende. Hva er ditt syn på dette?

Når vi har snakket om avhengighet av benzodiazepiner, har vi sagt at avhengighet har både en fysisk og en psykisk komponent. Antidepressiva er ikke medikamenter man blir avhengig av på den måten som vi kjenner fra de mest misbrukte medikamentene.

Skillet mellom psykisk og fysisk avhengighet har også etter hvert blitt veldig vanskelig, fordi vi vet at det er en rekke fysiske tegn på den psykiske komponenten, og det er en rekke psykiske følger av den fysiske komponenten. Når man er i abstinens, har man det ikke bra psykisk heller. Og se for eksempel på kokainavhengige som har vært stoffrie i lang tid, og som vises en femdollarseddel. Når man tar et bilde av hjernen deres, ser man, på samme måte som når de tar kokain, at det skjer en dopaminøkning, knyttet til en forventning om belønning. Og så kaller man det en psykisk avhengighet, men det er jo i høy grad et fysisk fenomen. Det skjer en dusj av dopamin ut i Nucleus Accumbens i hjernen, så det fysiske utslaget er ganske klart.

Når folk snakker om avhengighet av antidepressiva, må vi forstå det på sammen måte som når en diabetiker er avhengig av sitt insulin eller en blind av sin førerhund, eller den funksjonshemmede av sin rullestol. Det er en type avhengighet som man ikke må tenke på i samme åndedrag som når man snakker om rusgifter, eufori og russøkende atferd. Det er en avhengighet som skyldes at man med medikamentet har en større mulighet til å komme opp på et tilnærmet psykisk normalnivå, enten det gjelder fra en angstlidelse eller fra en depressiv lidelse. Når det er sagt, så vet jeg jo at det finnes folk som setter benzodiazepinene og antidepressiva i samme skål, ikke minst folk som selv har hatt et avhengighetsproblem i forhold til benzodiazepiner. De sier at man kan ikke behandle piller med piller. Jeg forstår undringen over at folk, som opplever å ha vært gjennom et pillehelvete, igjen skal bli tilbudt piller. Men de som er for katolske på dette området bør være klar over at forskjellen mellom bruk og ikke-bruk av SSRI-preparater kan bety forskjellen mellom å være i en elendig psykisk forfatning og å komme i en nokså mye bedre situasjon, dersom man for eksempel bytter ut benzodiazepiner med et SSRI-preparat. Når jeg vet det, syns jeg det blir litt drøyt å stille seg til doms over dem som får denne hjelpen. Men det er ikke bare SSRI-preparater man har å velge på. Dersom eksbrukere av benzodiazepiner har søvnproblemer, vil man ofte gi dem et preparat som også har en lett søvngivende effekt, men det er en avveining i hvert enkelt tilfelle, fordi noen opplever den effekten som for sederende.

Hvilke typer psykofarmaka vil du betegne som rusgivende?

Det er jo de sentralt dempende medikamentene vi først og fremst tenker på, som opiater og opioider og andre smertestillende midler, det vil være benzodiazepiner og andre midler som virker på det samme stedet i hjernen, som barbiturater, og naturligvis alkohol. Alkohol er ett av de mest ”skitne” medikamenter vi har, og den virker på mange steder i hjernen. Og du vil også ha de sentralt muskelavslappende midlene, som Carisoprodol og Somadril. Og for så vidt er det en rekke andre medikamenter som også virker på det samme området, men som ikke er avhengighetsskapende, som Busperon/Buspar, og som ikke har noen rusgivende effekt. Og du vil ha midler som de nye sovemidlene, som Imovane. De vil også virke på samme sted, men kanskje ha en noe mindre avhengighetsskapende effekt, og kanskje heller ingen rusgivende effekt.

Det har vært en diskusjon om SSRI-preparatene. Du sier at de ikke er rusgivende. Men, er de sløvende? Nei, ikke etter min vurdering. Men jeg vet jo at dette er ting som jeg kan bli imøtegått på av brukererfaringer. Jeg har ikke vært i disse personenes hode, kropp eller situasjon. Så jeg kan jo ikke motsi en erfaring som er sann for dem. Men når man prøver å undersøke dette i større materialer, er det ingen ting som tyder på at disse preparatene gir en sløvende effekt.

Intervju: Knut T. Reinås

Hvor utbredt er bruken av psykofarmaka?

Med utgangspunkt i et nye Reseptregisteret ved Folkehelseinstituttet kan man få en statistisk oversikt over hvor utbredt bruken av ulike typer psykofarmaka er. Omsetningstallene for disse medikamentene er hentet fra Grossiststatistikken ved Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Avdeling for legemiddel epidermiologi.

Antall personer mellom 18 o og 69 år i Norge som fikk minst én resept på hver av de nevnte legemiddelgruppene i Norge i 2005. Tallene er også oppgitt i antall personer per 1000 innbyggere.

Tabell over noen av de legemidler som er rapportert misbrukt*

*Tabellen er ikke fullstendig i det mange legemidler vil kunne misbrukes, også de osm ikke tradisjonelt blir ansett som misbruksfarlige. Noen av midlene i tabellen vil ha mer misbruksfare enn andre. Selv om et preparat kan misbrukes betyr det ikke at all bruk er misbruk.