Frankrike blir ofte framhevet som motsatsen, et mønsterland hvor antallet overdosedødsfall ligger på et europeisk meget lavt nivå, noe flere mener kan knyttes til den utstrakte behandlingen med Subutex for opiatavhengige. Om dette er hele sannheten, har den iallfall noen bakdeler. Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies, som er det franske kontaktpunktet i EMCDDA, stiller seg da også ganske kritisk til sider av den formidable spredningen av Subutex det siste tiåret.
Buprenorfin, og da særlig Subutex, er det mest vanlige substitusjonsmiddelet i Frankrike (Suboxone er ikke autorisert). I 2007 fikk rundt 83 000 personer høydosert buprenorfin, ca. 4/5 av alle i slik behandling. Ingen andre europeiske land er i nærheten av et så stort antall. De allmennpraktiserende legene spiller en sentral rolle. Siden 1996 har legene hatt tillatelse til å forskrive buprenorfin til opiatavhengige pasienter, de kan også forskrive metadon forutsatt inngått avtale med et spesialisert senter for stoffavhengige.
Underrapportering av dødsfall
Dødstallene i Frankrike er meget lave sett i forhold til folketallet, såvidt lave at det franske instituttet mer enn antyder at det over år har foregått en utstrakt underrapportering. Men antallet overdosedødsfall har økt de senere årene.
Tre instanser registrerer dødsfall, men ulike kriterier for klassifisering og krav til diagnose gjør en sammenligning vanskelig. Tallene fra OCTRIS,som tilsvarer våre politidata, er lavest med 92 døde i 2006 (i 2005:60). Men OCTRIS kan bare registrere ‘forklarte’ overdoser, det vil si saker der narkotika finnes på stedet der dødsfallet skjedde. Et overdosedødsfall i Frankrike fører automatisk til en strafferettslig undersøkelse. Legen som tilkalles blir derfor ofte bedt om ikke å signere dødsattesten for å unngå politietterforskning. Det høyeste anslaget, 299 dødsfall (i 2005) kommer fra CépiDc, det nasjonale dødsårsaksregisteret. Data derfra anses som mer pålitelige, siden de klassifiseres etter WHO’s ICD-10 kodeks. Men også disse kan være usikre, da mange saker blir vurdert som ‘død av ukjent årsak’. Det er også verdt å merke seg at overdosetallene fra CépiDc er blitt betydelig oppjustert, de var opprinnelig 171 for 2005, som er det siste året det foreligger tall for.
Betydelig irregulær bruk
Data fra 2002 viser at av 79 000 pasienter som hadde fått minst én resept på substitusjonsmiddel, hadde 28 % tilegnet seg resepter på en irregulær måte, og 6 % av disse hadde fått reseptene, ofte fra flere leger samtidig, med mål om å videreselge dem.
En intervjuundersøkelse fra 2006 blant klienter i lavterskeltiltak viser at buprenorfin er blitt det mest brukte opiatet. Blant de 44 % som oppga at de hadde brukt dette stoffet siste måned, hadde bare halvparten brukt det av terapeutiske grunner. Av de som primært hadde rusformål for øye, hadde ca. 1/3 helt eller delvis fått sine forsyninger ved hjelp av resepter.
Mange injiserer også Subutex. Disse betegnes som de mer ustabile med uryddige boforhold, uten legale ressurser eller helsedekning. I undersøkelsen oppga 2/3 at de hadde injisert buprenorfin mer enn ti ganger, 58 % hadde injisert stoffet i løpet av siste måneden. Sett under ett utgjør injeksjon av buprenorfin 9 % av alle tilfeller av sprøytebruk.
Illegal omsetning av Subutex
Fra 2004 lanserte helseforsikringssystemet en plan med mål om å begrense tilfellene der buprenorfin havnet på gatemarkedet. Tiltakene ble hovedsakelig rettet mot å identifisere selgere(“pasienter”, men også leger og farmasøyter) og føre tilsyn ved hjelp av bl.a data fra refusjonskrav og brukere som hadde minst fem forskrivere. Disse tiltakene har hittil hatt liten innvirkning på tilgjengeligheten på det illegale markedet. I noen regioner har det oppstått nettverk som nå er bedre organisert enn tidligere, med færre brukere som videreselger overskuddskvanta, men med bedre organisert svindel overfor helseforsikringen ved bruk av en mer kollektiv ‘doctor shopping’. Denne omfatter tyveri av blanketter for helserefusjon, bruk av ‘falske brukere’ eller ved legekonsultasjoner i ulike steder i landet. Samtidig har omfanget av smugling østover og mot Nord-Europa økt i disse regionene. I 2005 var buprenorfin den medisinen som nest oftest ble oppført på forfalskede resepter. Virkningen på prisnivået har vært merkbar. Siden 2000 har prisnivået per tablett (8mg) falt til det halve.
Den utstrakte forskrivingen av buprenorfin i Frankrike bidrar utvilsomt til å redusere antallet overdosedødsfall. Terskelen for å få Subutex er meget lav og en uttalt rehabiliteringsmålsetting lik den norske er nok lite framtredende. På-av bruk er svært vanlig, på heroin eller andre stoffer en periode, av med Subutex, enten ved legal forskrivning eller selvmedisinering, og så på’an igjen. På den måten forblir de i stoffmiljøene, men overlever lengre. Organisert illegal handel er dessuten forhold som går hånd i hånd, et ikke ukjent fenomen som må tas med i regnskapet.
Kilder:
EMCDDA(2008): Annual report 2008 www.emcdda.eupoa.eu.int French national report 2007 to the EMCDDA French national report 2008 to the EMCDDA. www.ofdt.fr