Tidsskriftet RUSFRI

En første problemstilling er at mange pasienter som får tildelt en plass i spesialisthelstetjenesten ikke møter opp, eller dropper ut etter kortere eller lengre tid.

No show: Når personer ikke møter opp, kan det skyldes at motivasjonen er vekslende og at aktuell påvirkning av stoff eller alkohol ikke gjør dem i stand til å møte på et bestemt tidspunkt. Relativt lange ventetider kan også ha ført til at pasientens situasjon har endret seg, slik at behandling ikke er aktuelt, eller at behandling burde finne sted på et annet behandlingsnivå. Det ønskelige ville være at motiverte pasienter ble gitt et behandlingstilbud der og da. Eksempler på dette er HUB-prosjektet i Oslo på begynnelsen av 90-tallet, hvor klienter i behov av tilbud, som ble påtruffet på gateplan, og som ga uttrykk for at de ønsket seg ut av narkotilværelsen, ble gitt et tilbud og tatt inn i behandling umiddelbart.

En annen mulighet for å redusere no show-problemet kunne være at døgn­institusjoner ble gjort i stand til å ta lettere avgiftning og skjerming selv. Dette kunne redusere tomgang ved sprekker på permisjon og lignende. En tredje mulighet var at det ble lagt opp til en sømløs overføring mellom akuttinstitusjoner og behandlingsinstitusjoner. Hensikten ville være at en overføring fra akutt- til avhengighetsbehandling skulle skje uten mellomliggende ventetid.

En mulig reduksjon i no show-problematikken burde også være at pasienter som er innlagt etter Sosialtjenestelovens §§ 6-2 og 6-2a skal gis et tilbud om frivillig behandling i etterkant av tvangsoppholdet, eventuelt at det tas initiativ til en forlengelse av oppholdet med nye LOST-vedtak, dersom dette anses faglig nødvendig for å få gitt pasienten den behandling han/hun trenger.

Vi kan skille mellom drop out fra akuttbehandling og fra avhengighetsbehandling. Drop out fra akuttbehandling skyldes vanligvis at pasienten er kommet over den akutte intoksikasjonen, og har abstinensplager, eller av andre grunner ønsker å ta ansvaret for seg selv. Dette problemet håndteres sannsynligvis tilfredsstillende i akuttapparatet i dag. Dersom man imidlertid betrakter akutt- og avhengighetsbehandling som to faser i samme behandlingsforløp, er det et problem dersom ikke en pasient umiddelbart kan overføres fra fullført akuttbehandling til videre avhengighetsbehandling, poliklinisk eller i døgninstitusjon. Her vil det oppstå frafall i behandlingen.

Drop out fra døgninstitusjon skyldes flere ting, mangelfull benzoavrusning, sprekk på perm, vaklende motivasjon, sug, depressiv tilstand p.g.a. nevroadaptasjon, motvilje mot å ta tak i personlige problemer, opplevelse av ikke å få hjelp med psykiske problemer, konflikter med medpasienter, personale osv. Selv om drop-out for noen pasienter kan være en erfaring de kan vokse på, vil det for altfor mange føre til et langvarig – kanskje definitivt avbrudd i behandlingen, og må som sådan betraktes som et onde. Det bør innhentes kunnskap og erfaringer om hvordan drop-out kan forebygges, og opparbeides beredskap for hva man skal foreta seg når drop-out er et faktum.

Et viktig punkt i den sammenhengen er alkoholens rolle som utløser av drop-out og tilbakefall hos stoffavhengige. Mye tyder på at både behandlingspersonale og pasienter undervurderer de faremomentene som alkohol medfører når det gjelder å svekke motivasjon og aktsomhet, og vekke til live gamle atferdsmønstre. Erfaringsmessig er dette også implementert i selvhjelpsgruppenes grunnlag (NA, AA, De Norske Lenker, Familieklubbene osv.) Her er det grunnlag for å innhente systematisk dokumentasjon og kunnskap.

Behandlingsmålsettinger må utarbeides for hver enkelt pasient, men det overordnede målet for flertallet av pasientene bør sannsynligvis være totalt avhold fra både alkohol og andre psykoaktive stoffer. Selv om det pågår forsøk med ”kontrollert drikking”, vil dette sannsynligvis ikke være noe alternativ for pasienter med tung avhengighetsproblematikk.

Man kan også tenke seg et målsettingshierarki:

 

 

Det sier seg selv at TSB bør ha ambisjoner på flere av disse nivåene, men de to øverste bør sannsynligvis være et utgangspunkt. Dersom ikke det er tilfelle, vil det også være vanskelig å få en varig oppfyllelse av de siste målsettingene.

Dersom pasienten blir vurdert til behandling i LAR, gjelder det samme, med tillegg av at LAR forutsettes å støtte opp under de andre målsettingene. Tilleggsbruk av andre stoffer enn foreskrevne LAR-doser må da oppfattes som et problem, og må følges opp.

LAR-pasienter trenger også institusjonsbehandling. Kapasiteten er for liten. Dilemmaet består i om man skal blande LAR-pasienter med medikamentfrie pasienter. Meningene i feltet er sterke. I Helse Sør-Øst er ca. halvparten av institusjonsplassene tilgjengelige for pasienter i LAR – i konkurranse med andre pasienter. Men noen institusjoner har valgt en profil hvor LAR ikke er inkludert. Dette har med overbevisning og ideologi å gjøre. I stedet for å overkjøre disse institusjonene, bør man kanskje satse på å bygge ut nye institusjonstilbud som er åpne for LAR-pasienter.

Ambulante team kan ha flere funksjoner, å bidra til tidlig intervensjon, å forebygge innleggelser ved å assistere hjemme/overfor 1. linjen, å følge opp utskrevne pasienter. Sannsynligvis kan de bidra til å dempe presset på TSB-institusjoner, og vedlikeholde resultatene derfra. Dersom teamene er sammensatt av personale fra både 1. linjen og spesialisthelsetjenesten, bør disse teamene også kunne yte behandling på gateplan.

Fritt sykehusvalg blir innenfor spesialisthelsetjenesten ofte holdt fram som en viktig rettighet.

I TSB vil det i langt høyere grad enn innenfor somatikken være en forutsetning at det etableres individuelle planer som involverer nært samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og instanser i pasientens nærmiljø. En policy som legger vekt på at det skal eksistere et differensiert behandlingsapparat i rimelig nærhet av pasientens hjemkommune vil derfor i størst grad oppfylle avhengighetspasientenes behov. Forutsatt at TSB blir tilstrekkelig utbygd over hele landet, vil behovet for å velge behandlingstilbud langt unna hjemkommunen bli mindre.

Avhengighetens natur er slik at motivasjonen veksler. Når en pasient har bestemt seg for å søke TSB, bør utredning finne sted fort, og behandling settes i gang så raskt som mulig. Lange ventelister gjør dette vanskelig. Løsningen på dette er sannsynligvis å øke kapasiteten, ettersom også problemnivået i befolkningen øker. Et prinsipp bør likevel være at det bør være sømløse overganger mellom ulike nivåer innen TSB, slik at for eksempel akuttbehandling ikke etterfølges av utskrivning og ventelisting til døgnbehandling.

Et utgangspunkt for tenkningen i forkant av Rusreformen, var at alle helseforetak skulle være selvforsynt med TSB. Tatt i betraktning at avhengighetsfeltet er lite – sammenlignet med somatikk og psykiatri – er det imidlertid usannsynlig og uhensiktsmessig at hvert helseforetak skal være forsynt med differensierte tjenester, som kan dekke alle behov. Det vil derfor være klokt om både det offentlige og det private avhengighetsbehandlingstilbudet blir koordinert regionalt. Det ser imidlertid ut til at man i alle fall i Helse Sør-Øst legger opp til at hvert helseforetak skal være selvforsynt med behandlingstilbud for avhengighetspasienter. Dette gagner etter mitt syn ikke pasientenes behov for et differensiert tilbud, og kan heller ikke være den mest økonomiske løsningen.

Individuell plan er et lovpålagt krav. I den grad dette ikke eksisterer ved henvisning, må behandlende tiltak i spesialisthelsetjenesten ta initativ til etablering av en slik plan. En målsetting kan være at første ansvarsgruppemøte skal holdes senest 14 dager etter påbegynt TSB. Det skal etableres en plan med klare målbeskrivelser og ansvarsplasseringer, både for behandlingen i TSB, for tiltak som må forberedes parallelt, som bolig, jobb/skole, familie og pårørende, fritid og nettverk, helse- og økonomi. Dersom det er mulig, bør pasienten introduseres til selvhjelpsgrupper, pårørendeorganisasjoner eller organisasjoner som AA, NA, RIO, LMS, LAR-nett osv.

Våre pasienter har i tillegg til avhengighetsproblemer også somatiske problemer, psykiske problemer, sosiale problemer og kanskje også kriminalitetsproblemer. Det har tidligere vært populært å snakke om tiltakskjeder – gjerne med et tankebilde fra samlebånds- eller verkstedsprinsippet – hvor ideen har vært at når en feil er reparert ett sted, skal neste instans overta, enten dette nå er i spesialisthelsetjenesten eller i 1. linjen. Mye tyder imidlertid på at mange av problemene må behandles samtidig, hvilket innebærer at parallell behandling av for eksempel psykiske lidelser og avhengighetsproblematikk må foregå samtidig, enten ved å benytte flere instanser innen spesialisthelsetjenesten samtidig, eller ved at kompetanse fra ulike deler av tjenesten blir benyttet der hvor pasienten for øyeblikket befinner seg. Dette kan også gjelde i forholdet mellom førstelinje og annenlinje, for eksempel ved tilbakeføring til førstelinjeansvar. Samarbeid om ambulante team vil her kunne være et viktig bidrag fra TSBs side.

Tiltak i TSB har ikke vært vant til å sette diagnoser. Bruk av anbefalte kartleggingsverktøy og fastsetting av diagnoser kan imidlertid være et viktig bidrag til at behandlingen innenfor TSB blir mer individuelt tilpasset og målrettet. Kravet om dokumentasjon av diagnosesettingen blir her et pressmiddel for å oppnå at diagnoser blir satt og også et kvalitetsmål.

Epikriser skal sendes henvisende instans innen kort tid etter utskrivning. Enkelte tiltak har gjennomført effektivisering med sikte på at epikrisen blir skrevet og sendt samtidig som pasienten skrives ut. Epikrisen blir et instrument for førstelinjen i den videre oppfølging av pasienten. Men den må ikke sees på som et alternativ til oppfølging gjennom ansvarsgrupper, individuell plan og bruk av relasjoner i oppfølgingen.

En del tiltak, ruspoliklinikker, A-klinikkene er gitt vurderingskompetanse, for fastsetting av pasientrettigheter og behandlingsfrist ved henvisninger fra sosialtjeneste eller primærlege, og fra andre avdelinger innenfor somatikk og psykiatri. En del av disse henvisningene er gode – men ideelt sett bør vurderingsinstansen innenfor TSB innkalle og snakke med pasienten før avgjørelse av rett til nødvendig helsehjelp, behandlingsnivå og behandlingsfrist blir fastsatt.