Avhengighet er brukt om alt fra tobakk og alkohol til trening. Men hva er avhengighet og hva er uvane? Og hvordan endres hjernen til en rusgiftavhengig?

FRA TRO TIL VITEN

Av ulike grunner er det antatt at trangen til å bruke rusgifter er spesielt uslukkelig. For eksempel er Anonyme alkoholikeres tese fra 1935 om «en gang alkoholiker – alltid alkoholiker» grunnen til at mange hundre tusen mennesker verden over kaller seg alkoholikere eller narkomane mange år etter at de inntok rusgiften. Da forretningsmannen(!) Bill Wilson beskrev mekanismene bak og vertøyene for tilfriskning av det han kalte en sykdom, var det bare basert på antakelser og egne opplevelser av å være i alkoholens vold.

I dag vet vi mye mer enn før om det Wilson antok. En av de som har fulgt og deltatt i forskningen om hvordan hjernen påvirkes av gjentatt rusgiftinntak, er professor og rettstoksikolog Jørg Mørland (70). Han har i til sammen 33 år ledet Statens rettstoksikologiske institutt, senere Divisjonen for rettstoksikologi og rusmiddelforskning ved Nasjonalt Folkehelseinstitutt. Vi treffer ham på hans siste arbeidsdag som direktør og ber ham oppsummere dagens status for forskningen om rusen og hjernen. Det som kalles nevrobiologiske tilnærminger til rusgiftfeltet, er tema som han skal fortsette å forske på ved «Folkehelsa».

FØDT SÅNN ELLER BLITT SÅNN?

– Hvilke tidligere antakelser om rusgiftavhengighet holder vann og hvilke kan vi legge på historiens skraphaug?


– Hypotesen om én gang avhengig – alltid avhengig kan vi skrape. De biologiske uttrykkene for avhengighet i hjernen etableres ikke once and for all, men kan etter alt å dømme tilbakestilles eller reverseres. Verken kulturelle, psykologiske eller biologiske forklaringer av rusgiftatferd gir hold for at det går én vei med den som opplever rusgiftavhengighet, men nevrobiologisk forskning viser at en hjerne som lenge har vært eksponert for rusgifter trenger tid til å komme tilbake til normal fungering.

– Antakelser om at rusgiftavhengige er «født sånn» kan vi også forkaste. Alle kan «bli sånn»; alle kan bli rusgiftavhengige. Når det blir sagt at noen er disponert for rusgiftproblemer, handler det oftest om en genetisk påvirkning av flere forskjellige personlighetstrekk. En bunt av arvelige egenskaper kan gjøre noen mer utsatt enn andre for at rusgiftene får en sentral plass i livene deres.

– Antakelser om at en som er avhengig er prisgitt kroppens behov kan også forkastes. Erkjennelsen av at rusgiftavhengighet gir nevrobiologiske skader, fratar ikke mennesket kontrollmuligheter og selvbestemmelse. Det er fortsatt plass for «viljen»! Imidlertid viser ny hjerneforskning at viljen har dårligere kraft til å påvirke en hjerne som i lang tid har vært eksponert for rusgifter enn vi antok tidligere.

HJERNEN BLIR MOTIVASJONSENDRET

– Hva setter gjentatt rusgiftbruk hjernen i gang med?
– Vi forsker på tre typer biologiske mekanismer som ligger bak avhengighet som utspiller seg i ulike deler av hjernen. Den første er nevroadaptasjon som handler om hvordan hjernen utvikler toleranse og abstinens; det vi er vant med å omtale som den fysiske avhengigheten. Den andre virkningsmekanismen er knyttet til dopamin som handler om hvordan gjentatt rusgiftbruk svekker virkningen av signaler i hjernen som gir lyst. Det fører til en følelse av tomhet og ulyst når en er uten rusgiften. Den tredje kalles sensitisering, og handler kort sagt om at hjernen er tilvent til å reagere på en bestemt måte på en bestemt stimulus. Biologiske prosesser påvirker for det første motivasjon for og betydning av rusgiften – det vi kaller «wanting». For det andre påvirker det gleden ved rusgifter sammenliknet med andre stimuli – det vi kaller «liking». Ettersom bruken av rusgifter øker, utvikler disse to reaksjonene seg motsatt av hverandre. Mens liking reguleres ned, går wanting opp. På et vis er hjernen blitt motivasjonsfokusert på rusgiftbruk. Den har lært seg at «dette er viktig for meg».

RUSGIFTSØKING ER BEFESTET I HJERNEN

Mørland forteller at hjerne- og rusgiftforskningsmiljøet lenge har strevd med å finne ut av hva som forklarer at personers motivasjon til å fortsette rusgiftbruken er stor, selv der han eller hun har vært rusgiftfri i mange måneder eller år, og lenge etter at det vi kaller den fysiske avhengigheten – toleranseøkning og abstinens – er over.

– Sensitiseringsteorien gir oss en forklaring på dette. Sensitiseringen svekkes nemlig mye saktere enn den fysiske avhengigheten, og er mer befestet i hjernen. Hjernen virker og brukes annerledes, og personens motforestilling mot fortsatt bruk er færre: Rusgiftsøkende adferd reetableres raskt ved lukten eller synet av en rusgift. Etter mitt syn er sensitiseringsteorien den viktigste forklaringen på drivkreftene bak avhengighet.

DÅRLIGERE UTGANGSPUNKT FOR Å VELGE

Mørland forklarer at det i visse deler av hjernen pågår en fornyelse av hjerneceller som svekkes ved høyt forbruk av rusgifter.

– Endringer i hjernecellefornyelsen kan være en av flere mulige årsaker til at hjernens feilkontroll, innlæringsevne og hukommelse svikter, at impulsiviteten øker. Dess­uten blir betydningen av naturlige stimuli nedregulert. Til sammen gir dette personen et dårligere utgangspunkt for å treffe valg som er rasjonelle og hensiktsmessige for ham selv.

– Vi vet lite om hvorvidt sviktende hjernecellefornyelse kan reverseres eller ikke. Uansett vet vi at vi har å gjøre med langvarige nevrobiologiske forandringer av betydning for sjansen for å lykkes i behandling og for å fungere for eksempel som mor eller far.

TIDKREVENDE PROSESSER

Ifølge Mørland forårsaker ulike rusgifter større og mindre seiglivede endringer i hjernen. Kokainbruk synes å gi de mest varige endringene.

 

– Hvordan kan en påskynde eller støtte opp under at hjernen «skrus» tilbake til det normale?


<– Gjennom å endre motivasjonsbaner i hjernen slik at ønsket om å gjenta rusgiftlbruken ikke henger igjen i hjernen, og slik at personen reagerer normalt for eksempel på lukten eller synet av en rusgift. Dette tar imidlertid lang tid, og tilbakefall til rusgiftbruk må forventes som en del av tilstanden. Jo mer kortvarige tilbakefall, jo bedre beskyttes hjernen mot varige skader. Hjerneforskningen tilsier ifølge Mørland at avhengighetsbehandling i første rekke bør ha i fokus på:

 

  • å oppgradere betydningen av naturlige stimuli
  • å avlære at en handler ved syn, lyd, lukt av, eller tanke på rusgiften
  • å stanse rusgiftbruken helt eller hindre tilbakefall til storkonsum

BILDER SOM DIAGNOSE?

I løpet av de seneste årene er det gjort store framskritt innen det Jørg Mørland kaller medisinske billedteknikker. Bilder av en persons hjerne kan brukes i behandlingen av de biologiske forandringene som er knyttet til rusgiftavhengighet. For eksempel kan bildene vise hvor trolig det er at pasienten vil fortsette å bruke rusgiften, gi vink om hvilken behandling som kan være aktuell og hvilke tilbakefallsrisiko han eller hun står i.

– Hjernebilder som tas før og etter at en person har fått ulike former for hjelp, gjør oss dessuten i stand til å monitorere eller overvåke effekten.

MEDISINER TIL HJELP?

Ifølge Mørland viser blant annet undersøkelser ved hjelp av hjernebilder at psykologisk baserte teknikker er godt egnet til å endre aktiviteten i hjerneområder som regulerer motivasjon og atferd slik at ønsket om stoffet går ned.

– For tiden ser vi mer fremgang hos personer som får behandling ved hjelp av kognitive eller psykologiske tilnærminger, enn hos de som får medisiner.

Den stadig voksende kunnskapen om mekanismene bak avhengighet er ennå ikke tatt i bruk for å forske fram den optimale farmakologiske behandling av avhengighet. Tvert om synes kunnskapen å gjøre utfordringene større:

– En slik medisin må virke mot den psykiske avhengigheten og minske eller fjerne trangen til å bruke rusgifter. Den må evne å snu om på hjernecellenes funksjon, reversere sensitiseringen og normalisere de biokjemiske og strukturelle virkningene som gjentatt rusgift fører til på de primære virkningsstedene i hjernen.

VEIEN MOT AVHENGIGHETSMEDISIN

Mørland minner om at dagens mest omfattende medikamentelle tilnærming til rusgiftproblemer – behandling med metadon og buprenorfin – ikke er utviklet av hjerneforskere eller rusgiftorskere.

– Kunnskap om mekanismene bak avhengighet ligger ikke til grunn for utviklingen av slike medisiner. Metadon er et legemiddel som Vincent P. Dole og Marie Nyswander fant på sin jakt etter noe som liknet morfin kjemisk, men som ikke ga bølgedaler av rus og abstinens. De er altså ikke behandling av avhengigheten, men av ubehagelige symptomer hos heroinavhengige.

Mørland viser også til at det for tiden forskes mye på bivirkninger av substitusjonsbehandling.

– Til sammen gjør dette at ettertiden trolig vil se LAR-medisiner som et sidespor i avhengighetsbehandlingen, medisiner som kan være til hjelp i en rehabilitering med andre virkemidler.

– Vi er nærmere et hovedspor på veien mot avhengighetsmedisin i utviklingen av det vi kan kalle vaksiner mot rus. I framtiden skal blant andre vi ved instituttet delta i arbeidet med å forske fram midler som kan binde heroinet så det ikke når hjernen. Slike medikamenter kan hindre rusvirkningen etter inntak av visse stoffer, og kan hjelpe folk til å avstå fra bruk eller forsikre seg mot tilbakefall.

AVHENGIGHET SOM DIAGNOSE

Endringer i hjernen kan «forklare» mange av de diagnostiske kriteriene som inngår i avhengighet etter manualene for diagnostisering av rusgiftlidelser. Eksperter som nå er i gang med å fornye diagnosehåndbøkene, legger ikke skjul på at de har våte drømmer om å basere rusgiftdiagnoser på biologisk kunnskap, for eksempel om hvordan hjernen fungerer . Når en skal kartlegge eller diagnostisere rusgiftlidelser, kan hjernescanninger i mange tilfeller gi mer presise beskrivelser enn opplysninger som pasienten gir i et intervju. Et hjernebilde kan ikke over- eller underrapportere.

For tiden er begge de internasjonale diagnosemanualene DSM-IV og ICD-10 under revisjon. DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) utkommer i revisjon nummer fem i 2013.

DSM-5 innfører et skille mellom de engelske begrepene addiction og dependence som begge kan oversettes til avhengighet på norsk.

 

– Hvordan stemmer denne todelingen med den nevrobiologiske forskningen?


– Å ha to begreper for avhengighet er i tråd med hjerneforskningen, sier Mørland; – Det ene – dependence – dekker grovt sett fysisk abstinens etter inntak av medisiner eller rusgifter, det vil si at pasienten har en fysisk reaksjon hvis en tar bort stoffet. Det andre – addiction – beskriver at han eller hun i tillegg er feillært til å ønske mer av det samme. En pasient med «dependence» som følge av for eksempel høydosebehandling med morfin, vil forventes å ha et annet hjernebilde enn en som har brukt morfin i høye doser for å ruse seg. Men så langt har ingen gjort en godt kontrollert undersøkelse av dette.

 

GRADER AV AVHENGIGHET

I utkastet til DSM-5 foreslår ekspertene å skille mellom ulike alvorlighetsgrader av rusgiftlidelser. Alt etter hvor mange kriterier han møter, kan en pasient diagnostiseres med lav, moderat eller høy grad av lidelsen.

– Stemmer det med hjerneforskningen?


– Ja. Hjernen har ikke bare to innstillinger i forhold til rusgifter – avhengig eller normal. Den har mellomstadier og gråtoner.

 

Når dette er sagt understreker den avtroppende direktøren at utfylling av diagnoseskjemaer ikke fratar en lege ansvaret for å øve skjønn.
– At det selv i denne oppdaterte versjonen forekommer vage uttrykk som «noe tid» og «i ulik grad» viser at diagnosespråket ikke kan gi presise og fullt ut dekkende beskrivelser av hva som feiler en pasient!

SYKDOM PÅ LINJE MED ANDRE LIVSSTILSSYKDOMMER

– Siste myte: Er avhengighet en sykdom?


– Det avhenger av hvordan du definerer sykdom. Hvis du definerer sykdom som kreft, er svaret nei. Hvis du definerer det som diabetes og andre sykdommer som er selvpåførte gjennom livsstil, er svaret ja. Gjentatt rusgiftbruk endrer hjernens virkemåte. At motivasjonssystemene i hjernen er endret, kan også ses på som en nevrologisk sykdom eller skade.

 

Oppsummert gir forskningen ifølge Mørland belegg for å betrakte rusgiftavhengighet som en selvpåført, livsstilsframkalt hjernesykdom.

 

– Hvis du ser rusgifthengighet som «en ervervet nevrologisk sykdom» er vel et feilspor å forankre behandlingen i det psykiske helsevernet

 

– Rusgiftavhengighet har i utgangspunktet lite med psykiatri å gjøre. At rusgiftbruk ofte forekommer sammen med psykisk lidelse – som dobbeltdiagnose – kan forklare at rusgiftfaget er forankret i psykiatrien. Vi bør ikke glemme at rusgiftavhengighet er en selvstedig lidelse.

NYE RUSDIAGNOSER

Hva er en rusgiftlidelse? De to diagnosemanualene DSM-IV og ICD-10 står overfor ekstrem oppussing og vil i løpet av de neste tre årene innføre nye begreper for psykiske lidelser og rusgiftlidelser. Manualene er felles retningslinjer for hvordan forskere og behandlere skal diagnostisere lidelsene og har betydning blant annet for hvem som skal ha behandling.

I mai 2013 slipper American Psychiatric Association femte versjon av diagnosehåndboken DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. To år senere kommer WHO med ny versjon av den manualen som flest europeiske behandlere bruker, ICD (The International Classification of Mental and Behavioral Disorders). Den siste vil trolig være påvirket av den første. Utkastet til ny DSM foreslår disse endringene når det gjelder diagnostisering av rusgiftlidelser:

I stedet for «misbruk» og «avhengighet» brukes som samlebegrep (Alcohol Use Disorder, Cocain Use Disorder). Rusgiftkapittelet har fått navnet Avhengighet og relaterte lidelser.

Rusgiftlidelse kan bli vurdert å ha ulik alvorlighetsgrad ut fra hvor mange diagnostiske kriterier pasienten oppfyller. Har pasienten to eller tre av til sammen elleve kriterier, har han lidelsen i moderat grad. Har han fire eller flere, har han rusgiftlidelse i alvorlig grad. Terskelen for å oppfylle moderat-diagnosen er lav, mens den er høy for alvorlig-diagnosen.

Kriteriene utvides fra sju i DSM-IV til elleve i DSM-V. Ett nytt kriterium beskriver svekket sosial fungering, et annet at det finnes et sug eller sterkt ønske om å bruke en spesifikk rusgift.

Pengespillavhengighet (gambling)) flyttes fra «Impulse-Control Disorders» og til rusgiftkapittelet. blir en diagnose på linje med avhengighet av kjemiske substanser.

Ordet dependence beskrives ulikt addiction. Dependence refererer typisk til fysisk avhengighet som kan oppstå for eksempel ved medisinering av smertepasienter, og addiction til tvangsmessig rusgiftsøkende atferd. DSM-V bruker ordet addiction der DSM-IV brukte dependence.

I diskusjonen om fornyelsen av ruskapittelet i DSM har to temaer skapt særlig debatt. Motargumentene Å inkludere gambling går på at diagnosesystemet bidrar til medikalisering og psykiatrisering av normale livsproblemer. Motargumentene mot å gradere rusgiftlidelser og dermed åpne mulighetene for en «rusgiftlidelse light» er at senkede terskler for å bli diagnostisert med rusgiftlidelse kan føre til at personer som kanskje ikke trenger det, blir avhengighetspasienter.