Tidsskriftet RUSFRI

Den største gruppen potensielle pasienter finner vi blant integrerte alkoholbrukere. Disse har for det meste jobb, familie og sosialt nettverk mer eller mindre intakt, men har etter hvert utviklet et helseskadelig alkoholforbruk, og utsetter seg ofte for risiko for akuttskader p.g.a. sin alkoholpåvirkning. Det har vist seg at screening for biologiske markører hos primærhelsetjenesten, kombinert med enkel rådgivning faktisk er det som skal til hos mange i denne gruppen for å få alkoholproblemet under kontroll. Fastleger bør i større grad spørre sine pasienter om alkoholrelaterte problemer, og ha verktøy for screening av biologiske markører som en del av sin standardutrustning (Det dreier seg i all hovedsak om analyser av en blodprøve).Dersom slik screening og rådgivning blir gjennomført på et relativt tidlig tidspunkt, vil man kunne avverge innleggelser i spesialisthelsetjenesten til avhengighetsbehandling. Og dersom slike pasienter kommer inn i spesialisthelsetjenesten, vil det sannsynligvis være snakk om korttids-innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. AKAN vil også kunne være et alternativ for deler av denne målgruppen.

En del ”integrerte” alkoholavhengige vil likevel kunne bli innlagt i somatiske avdelinger på grunn av alkoholrelaterte skader, og antagelig burde man innen den delen av spesialisthelsetjenesten ha rutiner på å avdekke mulige alkoholproblemer hos pasienter som blir innlagt med alkohol-påvirkning, eller som i løpet av kort tid etter innleggelsen viser tegn på abstinens. Rutiner for viderehenvisning til poliklinikk for utredning, burde være på plass.

Dersom de ikke selv greier å snu utviklingen, eller de ikke får hjelp i tide, for eksempel via fastlege, AKAN osv., vil en del i denne målgruppen også utvikle sosiale og psykiske avvik, som på sikt vil vanskeliggjøre deres behandling og rehabilitering. Slike avvik kan for eksempel være tap av jobb, tap av familieforankring, tap av venner, økonomiske problemer, tap av bolig, hendelser som forsterker hverandre i en nedadgående spiral. Jo tidligere spesialisthelsetjenesten her kan komme inn, jo bedre vil sannsynligvis prognosen være. De nevnte faktorene må bearbeides som en del av behandlingen, noe som tilsier at TSB må ha kompetanse også innenfor sosialfaglig arbeid, og et perspektiv som peker ut over spesialisthelsetjenesten både i tid og rom.

Ett kriterium som bør vurderes ved utredning til TSB er hvorvidt en potensiell pasients problemer har inntrådt tidlig eller sent i livet. Pasienter med sen debut av avhengighets- og atferdsvansker synes å ha andre behov enn personer som allerede fra tidlig barndom/ungdom har vist problematisk atferd, hvorav rusgiftbruk er en av flere atferdsfaktorer.

Beslektet med, og delvis overlappende alkoholgruppen, vil det også være mange potensielle pasienter i spesialisthelsetjenesten som har utviklet et avhengighetsproblem av sovemidler og beroligende medikamenter, gjerne av benzodiazepintypen. Disse pasientene kan sannsynligvis behandles poliklinisk hos fastlegen eller ved en ruspoliklinikk, eller via en korttids innleggelse. Det må være kompetanse til å diagnostisere slike problemer hos primærhelsetjenesten og i ruspoliklinkkene, standard behandlingsregimer for pilleavhengighet bør gjøres kjent hos disse instansene, og det bør være en beredskap for å bruke dem.

Problemmessig beslektet med denne gruppen er også brukere av anabole steroider og personer som har utviklet en spilleavhengighet. Jeg skal ikke dvele mye ved de to gruppene her, men dette er en problematikk som spesialisthelsetjenesten (TSB) bør være oppmerksomme på, og hvor det i noen grad kan være nødvendig å ha adekvate hjelpetiltak.

En annen gruppe potensielle pasienter i TSB er de som allerede i utgangspunktet har et avvik, for eksempel brukere av illegale stoffer, personer som er i ferd med å utvikle/har utviklet et kriminelt livsmønster, og hvor avhengighets- og kriminalitetsproblemet forsterker hverandre gjensidig, og også forsterker en avvikende selvoppfatning og identitet. Tidlig i sin karriere vil mange av disse ha forholdsvis lav behandlingsmotivasjon, men noen av dem vil ha en historie i tiltaksapparatet gjennom barnevernet eller eventuelt BUP. Men mange av dem vil være i konflikt med politiet, og kanskje sone kortere eller lengre dommer i fengsel. En vei inn i behandlingsapparatet kunne da gå via kriminalomsorgen, via Narkotikaprogram med domstolskontroll, eller alternativ soning etter Straffegjennomføringslovens §12, eventuelt via de nye rusmestringsenhetene som nå er etablert ved en rekke av fengslene. Sannsynligheten er stor for at gjennomføringsgraden i institusjon vil være høyere for domfelte i denne gruppen enn ved frivillig innleggelse av halvt motiverte/motvillige ungdommer i samme gruppe. Og gjennomføring er som kjent et kriterium på god behandlingsprognose. Dersom dette skal bli en vei inn i behandlingsapparatet, forutsetter det imidlertid at man enten bygger ut behandlingskapasiteten, eller at man lar pasienter fra kriminalomsorgen gå foran i køen, for å slippe ventetid. Når alt kommer til alt vil disse pasientene likevel før eller senere bli pasienter i TSB, men da med dårligere behandlingsprognose.

Grovt sett kan vi også skille ut en fjerde gruppe potensielle pasienter i TSB, nemlig de som i tillegg til et avhengighetsproblem også har større eller mindre psykiske lidelser. Disse lidelsene kan være forårsaket av rusgiftbruken, men kan også være primære og i seg selv ha bidratt til at avhengighetsproblemet har oppstått. I noen tilfeller kan stoffbruk også framkalle en psykisk lidelse som kanskje ellers ville ha forblitt latent, eller ikke vært tilstede i det hele tatt.

De dobbelte lidelsene vil ofte ikke vise seg før pasienten har oppholdt seg en viss tid i behandlingsapparatet. Når det viser seg at pasienten i TSB også har en psykisk lidelse, vil det stilles som et krav til god avhengighetsbehandling at institusjonen/tiltaket vet hvordan den skal håndtere angst, depresjoner, ulike stress-lidelser, spisevansker hos sine pasienter, eller dersom de plages med selvmordstanker, men hvor avhengighet anses som hovedproblemet. Det er imidlertid også viktig at TSB har operative samarbeidsrelasjoner i psykiatrien, slik at man kan søke faglig bistand til å takle psykiske lidelser der.

Personer som gjennom år har utviklet en sterk avhengighet, men som grunnlidelse har schizofreni, manisk-depressiv lidelse eller ulike personlighetsforstyrrelser, bør behandles innenfor psykiatrien. Dette gjelder også om den psykiske lidelsen har utviklet seg parallelt med avhengighetstilstanden. Det er for denne gruppen som St.meld. nr. 5-1996-97 ”Åpenhet og helhet” ønsker å reservere begrepet ”Dobbeltdiagnoser”. Her er det viktig at denne delen av spesialisthelsetjenesten vet hvordan den skal håndtere også avhengighetstilstanden, og eventuelt er slik organisert at den kan søke bistand hos TSB.

En femte, vanskelig avgrensbar gruppe, er personer som har vært inne i omfattende og tung stoffbruk over mange år, som har mange behandlingsopphold bak seg, som har injisert heroin og andre stoffer over lang tid, som har en dårlig psykisk og fysisk helse, og som har overlevd flere overdoser, som ikke har jobb eller ordnede boligforhold, og som lever av uføretrygd, sosialhjelp, tigging eller småkriminalitet. Denne gruppen har i utgangspunktet de samme rettigheter til TSB som de andre gruppene, men prognosen vil ofte være dårligere. Overdoser fører regelmessig til hjerneskader, selv om de ikke fører til dødsfall, skader som i verste fall medfører at brukeren blir varig hjelpetrengende. Derfor bør man i tillegg til normale kartleggingsverktøy også gjennomføre nevrologiske tester der man har mistanke om varige hjerneskader. Utfallet her bør kunne bidra til en sikrere vurdering av hvilket tiltaksnivå denne pasienten eventuelt skal/kan behandles på. Noen vil kanskje si at denne gruppen ikke hører hjemme i TSB, men det er ikke sikkert. For det første er det mange eksempler på at pasienter tilhørende denne gruppen har gjennomgått vellykket avhengighetsbehandling, og har hatt ressurser til å leve et velfungerende liv i etterkant. For det andre vil de likevel hyppig havne i andre deler av spesialisthelsetjenesten, på grunn av somatiske skader og sykdommer og/eller av psykiske lidelser. Noen av dem vil bli tatt inn på akuttinstitusjoner til avgiftning, eller på legevakten. Mange av dem vil igjen og igjen havne i klammeri med politi og rettsvesen, og som sådan bli gjenstand for fengslinger, fortrinnsvis av kort varighet, fordi lovbruddene ikke er så alvorlige at de hver for seg kvalifiserer til lange fengselsstraffer.

I de fleste vestlige land har man forsøkt å stabilisere denne gruppen med metadon/buprenorfin/suboxone eller også heroin. Erfaringen er at substitusjonsmedikamenter vanligvis ikke er tilstrekkelig som behandling betraktet, og i Norge er da også substitusjonsbehandlingen blitt omdøpt til Legemiddelassistert Rehabilitering, LAR, dvs. at medikamentene skal være en hjelp til å gjennomføre et behandlingsregime. Likevel er LAR-behandlingen i Norge hittil blitt lagt inn i et parallelt løp i forhold til den ordinære avhengighetsbehandlingen, med egne regler og rutiner. Fra 2010 er det imidlertid kommet nye retningslinjer for LAR, som i større grad vil integrere legemiddelassistert rehabilitering i ordinær TSB. Det sies fra LAR-Øst at man nå i praksis har klart å avvikle det meste av ventelistene til LAR, men at det finnes en ”skjult” venteliste, dvs. at kommuner/bydeler ikke søker pasienter inn i LAR, fordi de ikke har kapasitet til å utarbeide og følge opp de behandlingsplaner som har vært en forutsetning for inntak i LAR. Dette er en begrensning som kanskje i enda større grad gjelder de pasienter som har vært i ordinær TSB, og som derfor også er en realitet som TSB må regne med å stå over for i årene som kommer. Ifølge den nye forskriften er det nå spesialisthelsetjenesten som har ansvaret for å initiere individuell plan for LAR-pasienter.

I Nederland har man iverksatt et behandlingsprogram, kalt SOV, tvungen plassering av lovbrytere av denne tunge kategorien ved hjelp av to-årige dommer, med et behandlingsregime som delvis foregår innenfor fengslene, og gradvis utenfor. Rehabiliteringsandelen er ca. 25-30 prosent. Vi vet ikke i hvor stor grad slike tiltak kan tenkes iverksatt i Norge, men spesialisthelsetjenesten bør være forberedt på tiltak og kombinasjoner i kriminalomsorgen som også involverer TSB.

Et spørsmål som av og til dukker opp, og som er blitt et stridstema innenfor TSB, er hva som er spesialisthelsetjenestens oppgave, er det for eksempel å drive omsorg? De fleste vil mene at det er en klar kommunal oppgave, og det er også regulert i lovverket. Men spesialisthelsetjenesten kan ikke unndra seg et ansvar for å drive tilbakefallsforebyggende arbeid. Avhengighetstilstanden er slik at tilsynelatende vellykkede behandlingsinnsatser med totalt avhold eller stabilisering på LAR regelmessig følges av tilbakefall og behov for ny behandling. Her kan man delvis sammenligne med for eksempel kreftbehandling eller andre sykdommer hvor tilbakefallsraten er høy, og hvor det ikke stilles spørsmålstegn ved reinnleggelser når behovet er der. Men i noen tilfeller er det slik at pasienten i avhengighetsbehandling bare fungerer optimalt når han/hun befinner seg i behandling, og er ute av stand til å greie seg på egen hånd, selv med oppfølging fra sosialtjeneste/NAV. Ville det da være samfunnsmessig gunstig å beholde personen i en eller annen tilknytning til spesialisthelsetjenesten, eller ville det være prinsipielt riktig å skrive vedkommende ut etter mottoet til A-hus: ”Behandling får du her – frisk blir du hjemme”. Hvis man da i tillegg ikke har noe hjem, blir saken kanskje ytterligere tvilsom?

Spørsmålet er: Kan det tenkes en form for varig eller svært langvarig rehabilitering, hvor ex-stoffbrukeren kan få tilbud om å bevare tilknytningen til, og delvis oppholde seg i institusjonsmiljøet også etter at det en kunne kalle spesialisert avhengighetsbehandling med rimelighet kunne sies å være over? Kunne man få til smidige ordninger med finansiering, slik at en slapp krangler mellom kommunen som har ansvaret for omsorg, og helseforetakene som har ansvar for behandling, slik at en varig/langvarig rehabilitering kunne finne sted for noen personer. I Italia har de prøvd ut dette i stor skala.

I 1978/79 ble San Patrignano-samfunnet grunnlagt ca. 15 kilometer utenfor Rimini i Italia. På den tida hadde kollektivet ca. 30 beboere, som alle hadde store narkotikaproblemer. Ett av hovedpoengene med kollektivet var at man ikke tok i mot tilskudd til behandling fra noen offentlig instans, men baserte seg på å tjene inn det man trengte gjennom egen produksjon fra jordbruk og håndverk. Et annet poeng var at oppholdstiden i prinsippet var ubegrenset. Man kunne være der så lenge man hadde behov, og man kunne komme tilbake. Et tredje prinsipp var at man var som en eneste stor familie. Når kollektivet vokste, bygde man bare flere hus, og når flere trengte sysselsetting, kjøpte man bare mer jord til jordbruk, eller satte i gang med flere virksomheter som kunne gi inntekter, eller som var nødvendige etter hvert som ”familien” vokste. Et viktig prinsipp, som gjelder i de fleste familier, er at måltidene inntas i fellesskap. Sånn er det også på San Patrignano. Pr. i dag er det ca. 1500 beboere der, og alle spiser samtidig.

Man har 160 miljøarbeidere/terapeuter der, hvorav mange er tidligere stoffavhengige. De er medlevere, dvs. at de har valgt å dele hele tilværelsen med beboerne på San Patrignano, de har både sine boliger og sitt arbeid der. I tillegg er det ca. 200 øvrige profesjonelle som fra utsiden hjelper landsbyen med treningsprogrammer, undervisning, helsestell osv. (Selv om det er mange ansatte, er bemanningsgraden svært lav, sammenlignet med det som er standard ved norske institusjoner.) I dag er San Patrignano 60% selvforsynt, og det er beboerne som står for produksjonen. Man har sine egne butikker, verksteder, sitt eget sykehus og sine egne skoler. Også fritidstilbud finnes det rikelig av.

Fellesskapet er viktig, og hver enkelts velvære er alles ansvar. Med en sterk indre justis har kollektivet et sterkt press på hver enkelt. Selvfølgelig er det ikke tillatt å bruke stoff der, og det sterke samholdet og den tette sosiale kontrollen sørger for at det ikke skjer. Så her kan man finne eks-stoffbrukere som har vært dopfri i 6-8 år. Noen vil kanskje stille spørsmålet: Hva med sirkulasjonen, når behandlingstiden blir så lang? I prinsippet er antallet behandlingsplasser fleksibelt. At det er fullt, er derfor ikke er noe varig argument på San Patrignano. Dessuten betaler jo alle for seg gjennom deltakelse i produksjonen. Men sirkulasjonen er likevel betydelig, og på de 30 årene siden starten, har landsbyen tatt imot ca. 20 000 stoffavhengige, og har rehabilitert og reintegrert 70 prosent av dem i det italienske samfunnet. Dette kommer altså i tillegg til dem som til enhver tid oppholder seg på San Patrignano, og til tross for at enkelte kan oppholde seg der i 8-10 år.

Et norsk eksempel: Tyrilikollektivet har et system hvor man forsøker å beholde pasientene i tilnytning til institusjonen ut over ”normal” behandlingstid. Dette skjer ved at pasientene skrives ut, men flyttes over til Tyrilitunet, en boinstitusjon som er opprettet i tilknytning til kollektivet. Oppholdet på denne institusjonen administreres av Tyrili, men betales av Oslo kommune. På denne måten ivaretar Oslo kommune sitt omsorgsansvar, mens Tyrili bevarer og forlenger opparbeidede relasjoner i forhold til pasientene, forhåpentligvis til beste for alle parter. Også flere andre norske institusjoner har etablert tilsvarende systemer. For den delen av spesialisthelsetjenesten som består av bo- og arbeidskollektiver og terapeutiske samfunn, kunne dette kanskje være en av flere veier å gå. Men da må man forlate tankegangen fra somatikken og bilverkstedene.