Tvangsbestemmelsene i lov om sosiale tjenester
I sosialtjenestelovens Kapittel 6. ” Særlige tiltak overfor rusmiddelmisbrukere” gis det bestemmelser som har betydning for bruken av tvang overfor rusgiftavhengige.
§ 6-1a. Sosialtjenestens plikt til å vurdere bruk av tvang etter melding fra pårørende
”Sosialtjenesten skal ved melding fra pårørende om omfattende rusmiddelmisbruk foreta de nødvendige undersøkelser i saken, og vurdere om det skal fremmes sak etter §§ 6-2 eller 6-2a. Når saken er utredet, skal den pårørende ha tilbakemelding om dette. En persons pårørende etter første ledd er ektefelle, person som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende forhold med vedkommende, foreldre, myndige barn og myndige søsken. Den pårørende må ha varig og løpende kontakt med rusmiddelmisbrukeren.”
Denne bestemmelsen ble tilføyd i loven i 1998 etter at pårørende i flere år hadde påpekt hvor svakt for eksempel foreldre og partnere til rusgiftavhengige sto når det gjaldt å ta initiativ til behandling mot vedkommendes vilje. Men som det framgår, det er fortsatt sosialtjenesten/NAV som tar avgjørelsen om den skal sette i gang en prosess med sikte på tvangsbehandling.
§ 6-2. Tilbakehold i institusjon uten eget samtykke
Dersom noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk, og dersom hjelpetiltak etter § 6-1 ikke er tilstrekkelig, kan det vedtas at vedkommende uten eget samtykke kan tas inn i en institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a annet ledd, for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, og holdes tilbake der i opptil tre måneder.
Et vedtak etter første ledd skal treffes av fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker. Fylkesnemnda skal samtidig ta stilling til om det skal være adgang til å ta urinprøver av klienten under institusjonsoppholdet.
Fylkesnemndas vedtak etter første ledd kan bare settes i verk dersom institusjonen faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende tilfredsstillende hjelp sett i forhold til formålet med inntaket i institusjonen. Sosialtjenesten kan la være å sette et vedtak i verk om forholdene tilsier det. Er vedtaket ikke satt i verk innen seks uker, faller det bort.
Et midlertidig vedtak etter første ledd kan treffes av sosialtjenesten dersom de interesser bestemmelsen skal ivareta kan bli vesentlig skadelidende dersom vedtak ikke treffes og gjennomføres straks. For øvrig gjelder reglene i barnevernloven §§ 7-22 og 7-23. Er det truffet midlertidig vedtak, skal et forslag til endelig vedtak sendes fylkesnemnda innen to uker. Dersom saken ikke er sendt til fylkesnemnda innen denne fristen, faller vedtaket bort.
Som det framgår av første ledd, er en forutsetning at ”noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk” for at tvangsvedtak skal kunne iverksettes. Skal man ta paragrafen bokstavelig, ville dette gjelde det store flertallet av rusgiftavhengige, hvor for eksempel hver eneste injeksjon av heroin kan være dødelig, og langvarig bruk av cannabis, LSD, amfetamin, ecstasy etc. kan føre til fare for den psykiske helsen. I praksis blir bestemmelsen ofte brukt på et sent stadium i avhengighetskarrieren, hvor det allerede har oppstått psykiske og fysiske helseskader.
Vedtak om tvangsopphold skal etter andre ledd foretas av fylkesnemnda, som i slike saker fungerer som en domstol. Før en sak kan fremmes dit må det foretas en omfattende saksforberedelse fra sosialtjenestens/NAVs side. I en presset arbeidssituasjon i sosialtjenesten/NAV vil det ofte være vanskelig å prioritere slike saker, noe som fører til at tvangssaker overfor avhengighetspasienter ofte ikke blir igangsatt.
En forutsetning for slike tvangsvedtak er også etter tredje ledd at ” institusjonen faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende tilfredsstillende hjelp”. Dette forutsetter at det er plass på institusjonen innen kort tid, noe som av og til også kan være vanskelig å oppnå. Dette forholdet taler også imot at det blir iverksatt mange slike vedtak.
§ 6-2a. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere
Det kan vedtas at en gravid rusmiddelmisbruker uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a annet ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter § 6-1 ikke er tilstrekkelig. Fylkesnemnda skal samtidig ta stilling til om det skal være adgang til å ta urinprøver av den gravide under institusjonsoppholdet.
Inntakets formål er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp for sitt rusmiddelmisbruk og for å bli i stand til å ta vare på barnet.
Sosialtjenesten skal, i samråd med institusjonen, minst hver tredje måned vurdere om det fortsatt er grunnlag for tilbakeholdelse. Tilbakeholdelsen kan bare fortsette dersom sosialtjenesten treffer avgjørelse om det innen denne fristen.
Sosialtjenesten kan la være å sette et vedtak i verk om forholdene tilsier det. Er vedtaket ikke satt i verk innen to uker, faller det bort.
Et midlertidig vedtak etter første ledd kan treffes av sosialtjenesten dersom de interesser bestemmelsen skal ivareta kan bli vesentlig skadelidende dersom vedtaket ikke treffes og gjennomføres straks. For øvrig gjelder reglene i barnevernloven §§ 7-22 og 7-23.
Er det truffet midlertidig vedtak, skal forslag til endelig vedtak sendes fylkesnemnda innen to uker. Dersom saken ikke er sendt til fylkesnemnda innen denne fristen, faller vedtaket bort.
I denne paragrafen er ikke hensynet til den rusgiftavhengige det viktigste, men hensynet til barnet. Også her er det fylkesnemnda som har avgjørelsesmyndigheten, og prosessen er den samme som etter §6-2, men med den forskjell at plasseringen kan skje for hele svangerskapsperioden, og at ny vurdering av videreføring av oppholdet skal skje i samråd mellom institusjonen og sosialtjenesten/NAV hver tredje måned.
§ 6-3. Tilbakehold i institusjon på grunnlag av eget samtykke.
Når en rusmiddelmisbruker på grunnlag av eget samtykke blir tatt inn i en institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a annet ledd, kan institusjonen sette som vilkår at misbrukeren kan holdes tilbake i opptil tre uker regnet fra inntaket.
Ved opphold i en institusjon med sikte på behandling eller opplæring i minst tre måneder kan det også settes som vilkår at misbrukeren kan holdes tilbake i opptil tre uker etter at samtykket uttrykkelig er trukket tilbake. Tilbakehold kan bare skje opptil tre ganger for hvert opphold.
Dersom misbrukeren rømmer, men blir brakt tilbake innen tre uker, regnes utgangspunktet for tilbakeholdsfristen fra det tidspunkt misbrukeren er brakt tilbake til institusjonen.
Samtykket skal være skriftlig og skal gis til institusjonsledelsen senest når oppholdet begynner. Slikt samtykke kan også gis ved direkte overgang fra opphold med hjemmel i §§ 6-2 og 6-2a. Før misbrukeren gir sitt samtykke, skal han eller hun gjøres kjent med eventuelle vilkår som nevnt i første og annet ledd.
Institusjonen kan sette som vilkår for oppholdet at klienten før oppholdet begynner, gir samtykke til at det kan tas urinprøver under institusjonsoppholdet.
Et barn over 12 år med rusproblemer kan tas inn i institusjon på grunnlag av samtykke fra barnet selv og de som har foreldreansvaret. Har barnet fylt 16 år, er barnets samtykke tilstrekkelig.
§6-3 var ment å være hovedbestemmelsen om tvang overfor rusgiftavhengige, men brukes i dag svært sjelden. De regionale helseforetakene skal i henhold til spesialisthelsetjenestelovens §2-1a nr. 5 sørge for ”tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, herunder institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelmisbrukere med hjemmel i sosialtjenesteloven §§ 6-2 til 6-3” Dette innebærer at det regionale helseforetaket skal utpeke institusjoner som kan ta imot pasienter etter disse bestemmelsene. Dette er blitt tolket slik at bare institusjoner som er ”utpekt” av det regionale helseforetaket, kan motta pasienter etter Sosialtjenestelovens §6-3. De færreste av både private og offentlige institusjoner er blitt utpekt på dette grunnlaget. Uklarhet om dette har bl.a. vært en grunn til at bestemmelsen ikke har vært mye brukt, mens noen institusjoner, for eksempel Tyrilistiftelsen, bruker bestemmelsen overfor alle sine pasienter.
Paragraf 6-2, 6-2a og 6-3 blir videreført i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, som gjøres gjeldende fra 01.01.2012 (§§§§ 10-1, 10-2, 10-3 og 10-4)
Tvangsbestemmelsene i lov om psykisk helsevern
Tvang etter psykisk helsevernloven reguleres av Kapittel 3: ”Etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern”. Det vil føre for langt å gjengi alle paragrafene i dette kapittelet. Men § 3-5 beskriver hva tvungent psykisk helsevern kan omfatte, fra tvungen observasjon til tvungent opphold i institusjon. Hovedforskjellen, sammenlignet med sosialtjenesteloven, er at initiativet her starter med en legeundersøkelse, og at sosialtjenesten/NAV ikke er inne i bildet. Mange av de pasientene som dette er aktuelt for, har, i tillegg til sin psykiske lidelse, også en avhengighetslidelse. I mange tilfeller kan schizofreni og bipolar lidelse være framkalt av eller forverret av rusgiftbruk. Ifølge det internasjonale diagnoseverktøyet ICD-10 er rusgiftavhengighet i seg selv en psykisk lidelse.
Psykisk helsevernlovens §2-2 har bestemmelser som er parallelle til §6-3 i sosialtjenesteloven (se ovenfor), hvor pasienten kan samtykke i inntil 3 ukers frivillig tvang.
Tvangsbestemmelsene etter lov om barnevernstjenester
Også lov om barnevernstjenester har tvangsbestemmelser, parallelle til reglene i sosialtjenesteloven.
§ 4-24. Plassering og tilbakehold i institusjon uten eget samtykke.
Et barn som har vist alvorlige atferdsvansker
- ved alvorlig eller gjentatt kriminalitet,
- ved vedvarende misbruk av rusmidler
- eller på annen måte
kan uten eget samtykke eller samtykke fra den som har foreldreansvaret for barnet, plasseres i en institusjon for observasjon, undersøkelse og korttidsbehandling i opptil fire uker, eller i den kortere tid som er fastsatt i vedtaket. Ved nytt vedtak kan plasseringstiden forlenges med opptil fire nye uker.
Er det trolig at et barn som nevnt i første ledd har behov for mer langvarig behandling, kan det treffes vedtak om at barnet skal plasseres i en behandlings- eller opplæringsinstitusjon i opptil tolv måneder uten eget samtykke eller samtykke fra den som har foreldreansvaret for barnet. Ved nytt vedtak kan plasseringstiden i særlige tilfelle forlenges med opptil tolv nye måneder. Barneverntjenesten skal fortløpende følge opp plasseringen, og vurdere tiltaket på nytt når plasseringen har vart i seks måneder.
Dersom plasseringen er satt i verk før barnet fyller 18 år, kan tiltak etter første og annet ledd gjennomføres slik som fylkesnemnda har bestemt, selv om vedkommende fyller 18 år i løpet av plasseringstiden. Et vedtak etter første og annet ledd kan bare treffes dersom institusjonen faglig og materielt er i stand til å tilby barnet tilfredsstillende hjelp sett i forhold til formålet med plasseringen.
Vi ser at også barnevernsloven kan brukes som hjemmel for plassering mot klientens egen eller foresattes vilje dersom barnet har vist alvorlige atferdsvansker bl.a. som følge av omfattende og vedvarende rusgiftbruk. Det framgår av § 4-25 at vedtak om tvangsplassering skal gjøres av fylkesnemnda. Midlertidige vedtak kan gjøres av barnevernsadministrasjonen og også av påtalemyndigheten. § 4-26 inneholder parallelle bestemmelser til sosialtjenestelovens §6-3 om samtykke til tilbakeholdelse, s.k. ”frivillig tvang”.
Tvangsbestemmelsene i pasientrettighetsloven
Kapittel 4 A. ”Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv.” ble lagt til i Pasientrettighetsloven i 2006. Virkeområdet gjelder pasienter over 16 år. Ifølge § 4A-5 skal beslutningen her fattes av ”det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen. Vedtak kan bare treffes for inntil ett år av gangen.”
§ 4A-3. Adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg
Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette.
Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom
- en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og
- helsehjelpen anses nødvendig, og
- tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen.
Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær fremtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse.
Det er ikke kjent at denne bestemmelsen i noen grad har fått betydning for rusgiftpasienter, da disse i de fleste tilfeller vurderes å ha samtykkekompetanse.
Kvasitvang etter straffegjennomføringsloven
Også innenfor kriminalomsorgen forekommer det tilbud om avhengighetsbehandling, som kan benevnes ”kvasitvang”. Dette fordi behandlingen i utgangspunktet er et frivillig valg, men alternativet til behandling er soning for pasienten på vanlige kriminalomsorgsvilkår: ”Vil du ikke i behandling, så må du sone i fengsel”.
§ 12. Gjennomføring av straff i institusjon
Straffen kan i særlige tilfeller helt eller delvis gjennomføres ved heldøgnsopphold i institusjon dersom oppholdet er nødvendig for å bedre domfeltes evne til å fungere sosialt og lovlydig, eller andre tungtveiende grunner taler for det. Den domfelte skal kunne holdes tilbake mot sin vilje og hentes tilbake ved unnvikelse, om nødvendig med tvang og med bistand fra offentlig myndighet. Kriminalomsorgen skal ikke beslutte slik gjennomføring hvis sikkerhetsmessige grunner taler mot det eller det er grunn til å anta at domfelte vil unndra seg gjennomføringen.
§ 13. Gjennomføring av straff i sykehus
Kriminalomsorgen kan beslutte at straffen kan gjennomføres ved heldøgnsopphold i sykehus dersom behandling av sykdom gjør det nødvendig, og behandlingen ikke kan gis under ordinær gjennomføring av straffen.
Det framgår at behandling i institusjon eller sykehus kan iverksettes for hele eller deler av soningstiden dersom pasienten går med på dette. Dette er bestemmelser som blir brukt i et visst omfang overfor rusgiftpasienter. Problemet er også her at kriminalomsorgspasientene må konkurrere med andre pasienter om plassen, og at ventetiden ofte kan forhindre at et behandlingsopphold blir gjennomført før soningstiden er løpt ut.
Straffelovens §53 inneholder også en bestemmelse om at retten kan sette som vilkår for straffeutsettelse:
e) at den domfelte, dersom han samtykker, gjennomfører narkotikaprogram med domstolskontroll, jf. nr. 6, eller program mot ruspåvirket kjøring for personer som er dømt for overtredelse av vegtrafikkloven § 31, jf. § 22 første ledd, og som har problem med alkohol eller annet berusende eller bedøvende middel. Straffeprosessloven § 461 gjelder tilsvarende.
Når det gjelder Narkotikaprogram med domstolskontroll, fungerer dette foreløpig som et prøveprosjekt i Oslo og Bergen. Det er også her kriminalomsorgen som har ansvaret for gjennomføringen, men det samarbeides tverretatlig og tverrfaglig med både kommunen og spesialisthelsetjenesten. Også dette er en form for kvasitvang, ved at den tiltalte må samtykke i å gjennomføre behandling innenfor narkotikaprogrammet før retten avsier sin dom. Alternativet er normal soning.
Konklusjon
Konklusjonen er at det er mange lovhjemler for tvang som i utgangspunktet kan brukes overfor rusgiftpasienter. Av disse er paragrafene i sosialtjenesteloven de mest brukte. Sosialtjenestelovens § 6-3 om ”frivillig tvang” kunne vært brukt mye mer, dersom de regionale helseforetakene hadde utpekt flere institusjoner til å ta imot pasienter på dette grunnlaget, og dersom institusjonene selv hadde vært klarere på at de ønsket dette. Og hvorfor skulle institusjonene ønske dette? Først og fremst fordi en systematisk bruk av § 6-3 ville kunne redusere drop-out-raten de første 2-3 sårbare ukene av et behandlingsforløp. Denne paragrafen var også fra lovgivernes side ment å være hovedbestemmelsen når det gjelder tvang, og prosedyrene er også langt enklere enn når det gjelder § 6-2.
Bestemmelsene i psykisk helsevernloven brukes av og til overfor dobbeltdiagnosepasienter. Barnevernsbestemmelsene brukes også, men sjelden overfor rusgiftproblematikk alene. I og med at spesialisthelsetjenesten har ansvaret for å gi tvangsbehandling, ville det være logisk at for eksempel også kommunehelsetjenesten hadde ansvaret for å initiere tvangsbehandling. Men nei, på kommuneplan er dette tillagt sosialtjenesten/NAV, mens kommunehelsetjenesten har initiativrett etter lov om psykisk helsevern. Den nye bestemmelsen i pasientrettighetsloven, hvor spesialisthelsetjenesten har avgjørende myndighet gjelder foreløpig bare pasienter uten egen samtykkekompetanse.
En mulighet, dersom man ønsker en større grad av forpliktelse fra rusgiftpasientenes side, er også å bruke bestemmelsene i straffegjennomføringsloven om alternativ soning eller i straffeloven om soningsutsettelse på vilkår av narkotikaprogram med domstolskontroll. Når alt kommer til alt er det ofte de samme personene som på ett tidspunkt befinner seg i kriminalomsorgens ansvarsområde, mens de på det neste befinner seg i avhengighetsbehandling i spesialisthelsetjenesten.