– En arbeidsgruppe har arbeidet med nye retningslinjer for LAR siden 2006, sier Henriksen. – Nå vil disse bli overlevert fra arbeidsgruppen i løpet av de to første månedene av 2009, og deretter vil de sendes på alminnelig høring.
– Bør LAR etter din og departementets mening være en ordinær del av Tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling, eller bør det, som hittil, følge et eget spor inn i spesialisthelsetjenesten, med egne inntaksprosedyrer og egne vurderingsinstanser?
– Det er ett av de spørsmålene som arbeidsgruppen jobber med, og vi har ikke konkludert politisk ennå. Det samme gjelder også spørsmålet om for eksempel aldersgrensen på 25 år. Men i det store og hele ser vi svært store utfordringer når det gjelder samordningen av og sammenhengen mellom tjenestene, uavhengig av hvor de er organisert. Dette gjelder jo også for rustiltaksapparatet generelt, sier Henriksen. –Vi ser at det er svikt også i samarbeidet internt i kommunene. At alt dette må henge sammen på en mye bedre måte, det er et helt klart politisk signal fra oss. Dette vil også komme fram i den Samhandlingsreformen som statsråden nå har lansert. Vi er også kjent med argumentene for og imot to spor. Dette vurderes nå av arbeidsgruppen, og så vil vi konkludere når vi får forslaget fra dem.
– Flere fastleger har presset på for å få initiere behandling med LAR-medikamenter. Hittil har noen skrevet ut morfinsulfat og buprenorfin som vente- og nedtrappingsmedikasjon. Hvordan vil dette bli framover, etter regjeringens mening, og hvordan vil fastlegenes rolle etter regjeringens mening bli i framtidig LAR?
– Fastlegenes rolle er veldig sentral. Å ha fastleger som følger opp den medisinske behandlingen disse pasientene har behov for, er veldig viktig. Uansett om de får et selvstendig ansvar eller ikke, vil fastlegene være en sentral del av den medisinske behandlingen i LAR.
– Hvilken rolle ser du for deg at LAR-sentrene skal ha i tiden framover.
– Det viktige her er at den medisinske behandlingen som gis skal være god, at rehabiliteringen henger sammen og at faggrupper samarbeider godt. Vi ser at det er svikt også innen LAR-tiltakene. I forbindelse med samhandlingsreformen, kan vi si at vi har kastet all organisering av helse- og omsorgsfeltet opp i lufta, for å se på organiseringen innad i sykehusene og innad i kommunene på nytt. Det er store mangler på sammenhengende pasientforløp for alle pasientgrupper. Vi vil se på hvordan tjenestene kan få bedre insentiver for å få det til å fungere, også innen LAR. I dag er det slik at hvis kommunen ikke gjør noe, så får sykehuset store utgifter. Hvis sykehuset gjør alt, så sparer kommunen penger. Slik blir det veldig dyrt for staten, som kanskje kunne brukt pengene på noen annet. Vi har ikke bestemt oss for hva vi vil gjøre, men vi vil organisere tjenestene på en måte som gir mest mulig sammenhengende pasientforløp.
– Er du sikker på at dette er et spørsmål om organisering. Er det ikke også et spørsmål om for dårlig kapasitet og ressurser til å samhandle innenfor den organisasjonsmodellen vi har?
– Jeg tror det er begge deler. Både ressurser og kompetanse er viktige elementer. Men vi kan bruke pengene på en bedre måte for å få mer helhet i rehabiliteringen. I en rehabiliteringsprosess må alt henge sammen, ikke bare at pasientene har tilgang på individuelle terapeuter. Men ressursmangelen på feltet er åpenbar, og så stor at vi nå har vurdert å forlenge opptrappingsplanen på rusfeltet. Vi ser at det er behov for mer penger, mer kompetanse og mer personell inn i rus- og avhengighetsfeltet. Det er det ingen tvil om. Men innenfor de rammene vi har kan vi også organisere tjenestene bedre ved å bruke ressursene på en bedre måte.
– Hvordan ser du på taushetspliktsbestemmelsene i denne sammenhengen, for eksempel når det gjelder informasjonsutveksling mellom fastlege og sosialkontor?
– I samhandlingsreformen vil dette bli tatt opp. Men her har vi en utfordring, fordi både fastleger og sosialtjeneste er utenfor de IKT-systemer som vi har myndighetsstyring over. Vi må få bedre rutiner, slik at alle som er involvert i rehabiliteringen skal ha tilgang til de data de må ha for at rehabiliteringen skal bli god. Noe handler om praksis, hvordan eksisterende regelverk praktiseres, og noe handler om lovbestemmelser. Det siste vil vi ta tak i i forbindelse med IKT, som en del av kommunikasjonsflyten for dem som er inne i helsetjenesten. Elektronisk pasientflyt vil være et godt hjelpemiddel, men også her er det slik at det finnes informasjoner som ikke alle skal ha. Også personer med avhengighetsproblematikk har krav på personvern og diskresjon, og det vil vi også bygge inn i de elektroniske systemene. Når det gjelder gjensidig informasjon, vil jo også Individuell Plan (IP) være til hjelp, men vi ser også at heller ikke IP blir brukt i den utstrekning som vi gjerne ville.
– Er det et formål for regjeringen at LAR-opplegget i alle regioner skal bli så likt som mulig?
– Det som er viktig for Regjeringen, er at vi skal ha lik tilgang over hele landet, og vi skal ha god behandling. Hvis det viser seg at den regionale forskjelligheten gjør at folk får et kvalitativt ulikt tilbud, så vil vi ikke ha slik forskjellighet. Men det kan være ulike lokale forhold, som gjør at en må foreta lokale tilpasninger for hvordan man skal drive behandlingsoppleggene. Vi vil at rehabiliteringen i LAR skal være bygd på det som virker, og det skal være basisen i hele Norge. Men om det skal være lik organisering, det har vi ikke tatt stilling til. Retningslinjene som vi nå utarbeider vil gi en ramme, som vi forventer skal gi mer likhet, og som behandlingsmiljøene må forholde seg til. Her jobber vi også parallelt med forskriftene for LAR, slik at rammene blir mer entydige og forståelige over hele landet.
– Mener du brudd på behandlingsopplegget ikke skal få som konsekvens at vedkommende skrives ut, hvis det likevel kan sannsynliggjøres at de likevel vil få en bedre livskvalitet ved å fortsette i LAR istedenfor utskrivning?
– Det skal ligge faglige kriterier til grunn for å skrive inn og skrive ut. Og det skal gjøres vurderinger i henhold til alvorlighetsgrad og sykdommens karakter. Og det er det det tverrfaglige behandlingsteamet som skal gjøre. Og da skal de selvfølgelig være fundert på grundig, faglig vurdering av pasientens situasjon. Og noen ganger må det være andre alternativer enn LAR. Men det betyr jo ikke at de kan skrive pasienten ut til det tomme intet. Uansett skal det være individuelle vurderinger av den enkelte som skal ligge til grunn for hvordan en velger å videreføre behandlingsoppleggene. Det er et faglig ansvar som alle som har med inn- og utskrivning av LAR må forholde seg til.
– Det er nå i underkant av 5000 pasienter inne i LAR i Norge og ca. 400 pasienter på søker- og ventelister til LAR. Hvor stort mener du at LAR bør bli?
– Det skal omfatte så mange som blir vurdert å ha behov for det. Det skal være en individuell vurdering av avhengigheten til den enkelte i forhold til alvorlighetsgrad og sosiale forhold, og om LAR kan være et mulig alternativ i opplegget for den enkelte. Og nå har vi lagt inn flere penger i budsjettet for 2009, slik at vi regner med å kunne ta unna de som står i kø i løpet av 2009.
– Men kan det bli en individuell vurdering av alle alternativer, dersom henvisningene til LAR foregår gjennom fastlege og sosialtjeneste, og henvisningen går direkte til LAR, mens andre vurderingsinstanser i spesialisthelsetjenesten vurderer pasienter som søker seg til medikamentfri behandling?
– LAR-pasienter er rettighetspasienter, og det skal gjøres en faglig vurdering av om LAR er et tilbud som passer for den enkeltes situasjon og avhengighet. Så de går jo gjennom den samme vurdering som alle pasienter som blir søkt til spesialisthelsetjenesten gjør, om de fyller kravene til den behandling som de søker om. Også i de tilfellene hvor LAR er en egen ”stolpe”, skal det inntaksteamet som mottar henvisningen, ut fra sitt kjennskap til tiltaksapparatet og opplysningene om pasienten også vurdere om LAR er det riktige tilbudet, eller om andre tilbud i TSB heller bør forsøkes. Og det skal være en individuell vurdering. Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp skal, dersom LAR vurderes til å ikke være et godt behandlingsalternativ, få tilbud om annen tverrfaglig spesialsiert behandling.
– Når LAR-programmt i 1998 ble dimensjonert for ca. 800 pasienter, og det i dag er ca. 5000 inne i LAR, kan det jo være grunn til å spørre om det har skjedd en glidning i vurderingene av hvem som skal inn i LAR, eller skyldes den store økningen at man har oppdaget at det er mange flere som har behov for det?
– Utviklingen skyldes to forhold: Det vil alltid være utfordringer knytte til vurdering av behovet. Etableringen av nye behandlingstilbud i seg selv kan også drive frem økt behov/etterspørsel. På den annen side har inntakspraksisen i LAR blitt noe oppmyknet gjennom en presisering av rundskriv I-35/2000 om LAR. I Rundskriv I-5/2003 ble det fra myndighetenes side bemerket at adgangen til å gjøre unntak fra de 3 inntakskriteriene (alder, langvarig opiatdominert misbruk og gjennomgått behandling/rehabilitering med sikte på rusfrihet) ikke så ut til å bli praktisert. Man mente at dette kunne ha som utilsiktet konsekvens at enkelte brukere som burde vært omfattet av ordningen ble utelukket fra legemiddelassistert rehabilitering. På denne bakgrunnen ville daværende Sosial- og Helsedepartementet spesielt rette oppmerksomheten mot inntakskriteriet i punkt 6 (a) som sier at klienten skal ha fylt 25 år, sammenholdt med punkt 7 som sier at det kan gjøres unntak fra denne aldersgrensen “dersom en samlet vurdering tilsier det”.
– Har kommunene kapasitet til en god nok oppfølging av LAR-pasientene?
– Nei, det har de ikke. Men vi må ikke glemme at det også er mange som blir rehabilitert gjennom LAR-systemet. Men manglene i rehabiliteringen er et viktig innslag i Samhandlingsreformen. Vi ser at rusgiftavhengige er mennesker som har behov for bedre samhandling og bedre samordning av tjenestene. Og vi ser at det internt i kommunene ikke fungerer bra nok. Midlene i opptrappings¬planen er øremerket. Og nå er det bevilget ca. 685 friske millioner i 2006-2009, øremerket både til spesialisthelsetjenesten og til kommunale tjenester, derav 300 millioner i 2009. Helseministeren har gitt tydelige signaler om at dette feltet skal ha større vekst enn somatikken. Vi ser at rusgiftfeltet har vært underprioritert, og det er behov for en øremerking, som kan sikre at disse tjenestene blir ivaretatt på en god måte når opptrappingsplanen blir avsluttet en gang i framtida.
– Det rapporteres at en god del av LAR-pasientene i Oslo også er registrerte brukere av sprøyterommet. Hvordan samsvarer dette med kravet om fravær av tilleggsbruk av andre stoffer?
– Departementet er kjent med at noen i LAR bruker andre stoffer. Dette er noe som er vanskelig for helsemyndighetene å eliminere. På den ene siden er det overordnede målet med LAR rehabilitering, selv om intensjonen med substitusjonsbehandlingen er rusfrihet. Rehabiliteringseffekten må imidlertid vurderes opp mot realistiske rehabiliteringsmål. Dette betyr at pasienten fremdeles kan ha nytte av behandlingen, selv om vedkommende ikke er helt rusfri. Rehabilitering er for mange lange og krevende prosesser. Det er ingen rett vei fra A til Å. Derfor må hele tiden helheten og mulighetene for videre framgang hos den enkelte vurderes. Selv om rusfrihet eller rusmestring ikke oppnås behøver ikke det bety at pasienten ikke har hatt nytte av behandlingen i form av gradvis økt rehabilitering og sosial fungering. På den annen side er det også sånn at personer som er i LAR, også foretar valg, noen ganger rette og noen ganger gale for videre rehabilitering. Derfor må man ta høyde for at rehabiliteringen ikke følger en rett linje og klare spor. Gjennom den iverksatte styrkingen av rusfeltet søker vi å oppnå en tettere og mer kontinuerlig oppfølging av den enkelte bruker. Dette kan føre til at også arbeidet med å motarbeide bruk av andre rusgifter i rehabiliteringsopplegg generelt vil kunne bli bedre.
– Hva er den viktigste utfordringen for LAR, slik regjeringen ser det?
– Det er å få til et godt rehabiliteringsforløp for hver enkelt som er inkludert i LAR. Det er også derfor vi bevilger nye friske penger til LAR, for å få systemene til å henge bedre sammen. Vi ønsker å øke kompetansen, vi har lagt inn midler til booppfølging og boliger. Det er en stor satsning på denne gruppen nå, nettopp fordi vi ser at de ikke får et godt nok rehabiliteringsforløp. Det er svikt i kommunal oppfølging, men det er også svakheter innenfor spesialisthelsetjenesten, og ikke minst er det for dårlig samhandling mellom disse to leddene.
– En god del pasienter er blitt skrevet ut av LAR som følge av tilleggsbruk, urene urinprøver og vansker med å tilpasse seg behandlingsopplegget. Hva vil regjeringen foreslå som en løsning for disse?
– Dette er jo nettopp den gruppen helseministeren har løftet fram, de som faller utenfor det ordinære systemet og som ikke kan hjelpes, som ikke ønsker hjelp eller som behandlingen ikke passer for. Og vi vil nå ha en god diskusjon om hvordan vi kan hjelpe dem som faller utenfor det ordinære hjelpesystemet. Og da er jo debatten om heroin ett element som er kommet opp som et supplement til den ordinære behandlingen. Men uansett vil det være viktig i vår satsing på rusfeltet at også denne gruppen skal ha en verdig tilværelse. Det betyr at selv om de fortsetter å ruse seg, så skal vi sørge for at de skal ha en plass å bo, skal ha noen å holde kontakt med som kan følge dem opp, og de skal ha faktisk hjelp for de sykdommene de måtte ha. Sykeligheten er stor i denne gruppen. Bl.a. i Stavanger har de opprettet en egen avdeling på sykehjem for langtkomne alkoholavhengige, nettopp med den tankegang at det er noen som har et liv hvor det er vanskelig å bli rehabilitert, men de skal likevel ha mulighet til å få et mer verdig liv enn det de har i dag. Da er bolig, gode helsetilbud, kontakt med hjelpeapparatet viktig, slik at de får dekkett sine behov, enda om de selv ikke ønsker behandling, eller at den behandlingen de er blitt tilbudt i spesialisthelsetjenesten ikke passer for dem. I den prosessen som ministeren har reist vil vi se på hvilke tiltak som kan være virksomme for å gi disse et bedre hverdagsliv.
– Helseminister Bjarne Håkon Hanssen har gått ut og slått til lyd for en debatt om heroinforskrivning til de dårligste opiatavhengige. Betyr dette at noen pasienter oppleves som håpløse?
– Nei, ingen mennesker er håpløse. Men det er håpløst å se at det er noen vi ikke klarer å hjelpe, og der vil vi bli bedre.
– Helseministeren har annonsert at han vil reise til Sveits for å studere heroinutdelingsprogrammet der. Vil dere også snakke med noen av de sveitsiske kritikerne av programmet?
– Vi vil snakke med alle. Og det er derfor vi vil ha en åpen debatt og har reist en debatt i media. Varme hjerter og maktesløshet, det kan føre til gode ting, men det kan også føre til vonde ting. Det ser vi nå av erfaringer fra psykiatrien, hvordan varme hjerter og maktesløshet førte til at enkelte tok i bruk behandlingsformer som vi i dag mener vi ikke skulle ha hatt noe av. Og nettopp derfor er det så viktig at vi får denne debatten ut i det offentlige rom, at vi får fagmiljøene og motforestillingene på banen, at vi får høre brukernes meninger. Ministeren har også invitert fagpersoner fra Norge til å gi innspill til hva som kan være virkemidler for å nå denne gruppen. Og heroin er løftet fram som et eksempel som vi ikke skal si nei til før vi har fått en grundig vurdering av hva som faktisk er realitetene i det. Det har vært et stort engasjement rundt dette. Vi har fått mye telefonhenvendelser og brev, for og imot. Og det betyr at alle parter nå har fått forståelsen av at noe er på gang og nå er det på tide å melde sine synspunkter. Det tyder på at de fleste ikke har oppfattet det slik at nå er saken konkludert, og nå vil prosjektet bli satt i verk. Ett av problemene våre er at det ikke foreligger mye evalueringserfaring når det gjelder behandlingstiltak for disse tunge gruppene. Så vi må være villige til å gjøre erfaringer underveis, men da skal vi være sikre på at de valgene vi tar er grundig vurdert på forhånd, og at de blir evaluert underveis. Vi trenger imidlertid innspill på et spekter av tilbud, og ønsker ikke å låse oss til en bestemt tilnærming.
– Vil noen av kritikerne her hjemme bli invitert med på denne studieturen?
– Den turen vil være for politiske representanter og politisk ledelse og fagmiljøer her i departementet. Men vi vil ha møter med både kritikere og kunnskapspersoner og se på kunnskapsoppsummeringer her i Norge for å få fram innspill til heroin som et alternativ til eksisterende tiltak.
– Er stoff-frihet fortsatt hovedmålet for regjeringens behandlingspolitikk?
– Stoff-frihet er hovedmål for ruspolitikken vår. Samtidig kan ikke dette være det eneste sporet vi kjører på, når vi vet at det er mange som ikke når stoff-frihet. Men det betyr ikke at rehabiliteringen ikke vil inneholde et element av redusert bruk av rusgifter. Men i hovedsak så vil all rehabilitering i avhengighetsbehandling i dag dreie seg om stoff-frihet.