Tidsskriftet RUSFRI

Forbundet Mot Rusgift er tilfreds med at LAR i den nye forskriften integreres i tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling, TSB. Dette forstått slik at LAR er én av flere metoder som er tilgjengelig for opiatavhengige pasienter, i kombinasjon med poliklinisk behandling, institusjonsbehandling eller ulike andre former for behandlingstiltak i spesialisthelsetjenesten. FMR vil understreke at spesialisthelsetjenestens oppgaver ved LAR-behandling ikke må innskrenke seg til å innstille pasienter på LAR-medikamenter, men også skal ha andre behandlingselementer, som på sikt kan føre til en forbedring av funksjonsnivå og et eventuelt rusgiftfritt liv. LAR-pasienter har like store behandlingsbehov som andre avhengighetspasienter, og LAR-medikamentenes funksjon er i den sammenheng først og fremst å gjøre pasientene tilgjengelige for disse behandlingsformene.

 

Forbundet Mot Rusgift vil også bemerke at innehav og bruk av illegale rusgifter fortsatt er å anse som lovbrudd, og det er derfor ikke akseptabelt dersom forskriften legger opp til en LAR-medikamentering, som samtidig innebærer at tilleggsbruk av andre, illegale rusgifter er akseptabelt og forventet. Selv om spesialisthelsetjenesten selvsagt ikke skal legge seg opp i politiets arbeid, eller anmelde slike brudd, vil en generell samfunnslojalitet kreve at man også fra helsevesenets side aktivt forsøker å forhindre at slike lovbrudd kan fortsette og vedvare over tid. Det er grunn til å bemerke at en andel av dem som til enhver tid oppholder seg på de åpne narkotikascenene faktisk er LAR-pasienter.

 

I et brev fra Helsedirektoratet av 03.06.05 tar man utgangspunkt i at 40-70 prosent av de opioidavhengige ”vil kunne nyttiggjøre seg et tilbud om substitusjonsbehandling”, og på denne bakgrunnen går man ut fra at opptil 9 500 personer ”vil kunne inkluderes i LAR i Norge”. Vi er ikke der ennå, men vi er nå oppe i over 5 000 LAR-pasienter, dvs. rundt regnet 50 prosent av alle injiserende opiatavhengige i landet. FMR tror det er viktig å påpeke at opioidavhengige – så vel som avhengige av andre stoffer – vil kunne nyttiggjøre seg et bredt spekter av tilbud. Det at mange av dem også vil kunne nyttiggjøre seg LAR innebærer ikke at LAR bør være et automatisk førstevalg. Vi er derfor glade for at dette også blir påpekt i forskriften, selv om man der også har tatt forbehold om faglige helhetsvurderinger, noe som gjør at vurderingsinstansene i realiteten stilles nokså fritt. Erfaringer viser at en rekke heroinavhengige er blitt og forblitt stoff-frie, noe som peker mot at stoff-frihet må være et primærmål for all behandling, også av heroinavhengige. Dette så mye mer som også de heroinavhengige selv har et ønske om en gang å bli stoff-frie. Et valg av LAR som behandlingsform har så langt i praksis blokkert for stoff-frihet, selv om det finnes unntak. I praksis og for de aller fleste er LAR et livslangt valg.

 

FMR mener at når om lag halvparten av alle opiatavhengige er inkludert i LAR, så må innsatsen nå i større grad konsentreres om å gi disse en medisinsk- og sosialfaglig oppfølging, som gjør at også R-en i LAR i større grad kan oppfylles. Dette må etter vårt syn ha høyere prioritet enn å inkludere mange nye i LAR. De siste årenes hastverk med å rekruttere store grupper inn i LAR, har gått ut over kvaliteten i tilbudet mange steder. Dette gjelder kontroll og oppfølging – og det sosial- og helsefaglige arbeidet med hver enkelt som må gjøres i kommunene. Vi antar at dette kan være en medvirkende årsak til at mange ikke finner fotfeste, til tross for LAR, men fortsetter med en avvikende livsstil, hvor tilleggsbruk av stoffer, stoffsalg, annen kriminalitet, prostitusjon og tigging er en del av bildet. En del metadonrelaterte dødsfall er det også. Statistikk fra 2004 viser at 16 prosent av disse var deltakere i et LAR-program. Men tallene viser også at metadon er blitt en illegal rusgift som omsettes på markedet, på linje med heroin.

 

LAR i Norge har et stort ut­viklingspotensial når det gjelder kvalitet på behandlingen. Det er egentlig veldig få som man ikke lykkes med i LAR, dersom man opprettholder et høyt ambisjonsnivå og tar R-en i LAR alvorlig. Vi må ikke forveksle et utilstrekkelig hjelpeapparat med for dårlige pasienter.

 

Vi vil i den sammenhengen vise til at også pasienter som er vanskelige å nå, til en viss grad også kan nås med mer lavterskelpregede tilbud, slik Klinikk Motivasjon i Oslo og Legemiddelassistert Stabilisering – LAS i Trondheim har vist. Lav kontrollaktivitet, men sterk innsats på den sosialfaglige siden, har ført til at flere vanskelig tilgjengelige pasienter har kommet inn i regulær LAR og/eller er kommet over i mer positive livsformer. Suboxone – et langtidsvirkende preparat som kan inntas oralt – er langt å foretrekke foran de mer omdiskuterte metodene fra utlandet med utdeling av heroin - som også i stor grad injiseres eller røykes – begge bruksmåter er helseskadelige. Suboxone blokkerer eller demper også muligheten til tilleggsbruk av opiater. Heroin er på sin side et korttidsvirkende medikament – og egner seg derfor ikke godt til substitusjonsbehandling – da folk blir bundet opp til å innta stoffet flere ganger daglig – og dermed også utvikler en sterk avhengighet av hjelpeapparatet.

Det er lite man kan oppnå med heroin, som man ikke også kan oppnå med LAR. De som ikke lykkes med metadon eller Subutex/Suboxone vil heller ikke lykkes med heroin. De dårligste og mest nedkjørte blir rett og slett ikke tatt inn i heroinprogrammene i Nederland og Danmark, fordi de ikke kan oppfylle kravene til oppmøte og kontroll.

 

 

Forbundet Mot Rusgift er enig i at beslutning om inntak og utskrivning i LAR skal tas i spesialisthelsetjenesten. Vi er uenige i at alderskriteriet tas bort. Vi mener 25 års aldersgrense fortsatt bør være veiledende, som hittil, selv om vi ser at denne grensen i enkelte tilfeller kan fravikes, slik praksis også er i dag. Dersom vurderingen av inntak skal gjøres av de ordinære andrelinjeinstansene som også vurderer inntak i ordinær avhengighetsbehandling – mener vi det er behov for en kraftig kompetanseoppbygging i disse instansene – som ruspoliklinikker og sosialmedisinske poliklinikker.

 

Forbundet Mot Rusgift er uenige i at kravet om individuell plan tas bort. Dersom en pasient er så nedkjørt at han/hun er aktuell for LAR, bør det være en forutsetning at fastlege, sosialtjeneste/NAV allerede er inne i bildet med et forpliktende samarbeid om sosial- og medisinskfaglig oppfølging. At svært mange i LAR i Norge faktisk har lykkes, kan i alle fall delvis tilskrives kravet om en behandlingsplan som hittil har ligget til grunn for inntak i LAR. Individuell plan/oppfølgingsplan må derfor være et krav ved LAR, og derfor tas inn i forskriften, til forskjell fra andre henvisninger til TSB.

 

Som en konsekvens av at LAR ikke bør være førstevalget, ønsker FMR at kravet om at medikamentfri behandling skal ha vært prøvd i rimelig grad skal bestå.

 

FMR er også i tvil om fastlegenes rolle i det framtidige LAR. Etter FMRs mening bør også her en kvalifisering av legene i førstelinjetjenesten finne sted, eventuelt at LAR-sentrene samarbeider med de leger som ut fra interesse og aktivitet viser evne til å følge opp sine LAR-pasienter.

 

 

FMR mener metadon og buprenorfin i mange henseender er terapeutisk likeverdige. Vi vil likevel peke på at med Suboxone – som også inneholder motgiften Naloxone – er det mindre sjanse for at stoffet skal komme på avveier og bli brukt irregulært. FMR mener også at LAR-senterets lege skal beslutte om stoffet skal inntas under overvåkning av helsepersonell.

Det er å anbefale at vanskelige pasienter – med høy grad av tilleggsbruk og fortsatt tilknytning til stoffmiljøet – får sin LAR-behandling knyttet til spesialiserte LAR-poliklinikker – i alle fall i de største byene. Dette forutsetter igjen at LAR-sentrene har kapasitet, både medisinskfaglig, psykologfaglig og sosialfaglig, til å holde oppe et høyt ambisjonsnivå.

 

For pasienter som ikke greier å tilpasse seg LAR-regimet, eller som lever et for uregelmessig liv til å kunne inkluderes i LAR, foreslår FMR at det opprettes tiltak i forlengelsen av erfaringene som er gjort med Klinikk Motivasjon i Oslo og Legemiddelassistert Stabilisering i Trondheim. Her må fortsatt spesialisthelsetjenesten være ansvarlig instans, og Suboxone være medikamentet som brukes. Ambisjonen må også her være å få pasienter inn i ordinær LAR, eller i medikamentfri behandling, men det bør aksepteres at det kan ta noe lenger tid.

 

FMR vil i den sammenheng også advare mot å vurdere introduksjon av heroin i en slik sammenheng. Dette vil kreve et apparat som er vesentlig dyrere enn et tilsvarende system for utdeling av Suboxone, og trekke vesentlig større veksler på pasientene, i og med at heroin er svært korttidsvirkende, og vil kreve flere oppmøter daglig.

 

FMR vil også henlede oppmerksomheten på de lovende forsøk som er blitt gjort i Norge når det gjelder bruk av implantert Naltrekson. Dette er ikke et erstatningspreparat, men blokkerer opiatvirkningene fullstendig. Som et ledd i pasienters ønske om å forbli medikamentfrie, kan dette være et bidrag og et alternativ til LAR.

 

Det bør kanskje være unødvendig å si det, men LAR-medikamenter kan bare dempe suget etter opiater. De kan ikke erstatte en traumefylt barndom, en mangelfull skolegang, eller regulere en psykisk tilleggslidelse eller en kriminell livsholdning. LAR-pasienter trenger derfor tilgang til øvrige behandlingstilbud i samme utstrekning som andre TSB-pasienter.

 

Valg av dose må i stor grad være et behandlingsfaglig ansvar. Men vi mener at den norske høydose-tilnærmingen ser ut til å være riktig, fordi den bidrar til å holde retensjonsraten blant LAR-pasienter høy.

 

Kontrolltiltak, som urinprøver, kan brukes terapeutisk til å kontrollere at pasienten faktisk opplever bedring i sitt forhold til opiater og andre rusgifter, eller til å fastslå at pasienten faktisk ikke gjør framgang. Dette må igjen få betydning for vurdering av nye behandlingsinnsatser, eventuelt for en vurdering av betingelsene for å innta LAR-medikamenter. En innvending som har vært gjort, er at urinprøver er dyre, og at de dessuten kan være integritetskrenkende. FMR ser det derfor som ønskelig at man så snart som mulig går over til spyttprøver, som avdekker tilleggsbruk like effektivt som urinprøver.

 

FMR har ingen innvendinger mot en ”normalisering” av substitusjonsbehandling. LAR bør være et innslag i Tverrfaglig Spesialisert Avhengighetsbehandling, TSB. Men de svært vanedannende og farlige medikamentene som brukes betinger likevel at det etableres forskrift og retningslinjer som ikke gjelder øvrig TSB. En ”normalisering” gjør det også nødvendig at LAR-pasienter må få tilgang til institusjonstjenester, dagbehandling og polikliniske tjenester på linje med andre avhengighetspasienter.

 

Her er det ulike oppfatninger om LAR-pasienter og øvrige pasienter skal blandes i samme behandlingstilbud. FMR vil ikke utelukke at en slik blanding kan fungere bra, avhengig av behandlingsideologi og regime ved de enkelte tiltak. Vi vil imidlertid advare mot å gjøre samtlige behandlingsinstitusjoner til LAR-institusjoner. Spesielt bo- og arbeidskollektiver og terapeutiske samfunn for yngre pasienter bør være LAR-frie. Vi vil samtidig være klare på at LAR-pasienter også kan ha behov for langtidsbehandling i institusjon, og en etablering av enkelte institusjoner – spesielt tilpasset LAR-brukere – kan kanskje være en idé. I alle fall er det mangel på langtids institusjonsplasser for stoffavhengige – slik at noen nyetableringer kan gjøres i denne sammenhengen.

 

Vi viser til betraktningene innledningsvis og i foregående avsnitt.

 

Pasienter med mye erfaring, og som har erfaring fra hvordan behandlingsapparatet fungerer, kan bidra til forbedringer. Derfor bør de kunne være representert i brukerutvalg, tilknyttet helseforetakene. Dette gjelder så vel selvhjelpsgrupper som pårørendeorganisasjoner, og organisasjoner som for eksempel LAR-Nett, RIO o.a. FMR vil imidlertid advare mot å inkludere alle slags organisasjoner i dette arbeidet. Organisasjoner som først og fremst driver narkotikapolitikk vil ha mindre i et behandlingsorientert brukerutvalg å gjøre.

 

FMR er enig i at man bruker den kunnskap som finnes, både fra norsk og internasjonal evalueringsforskning og erfaring. Vi vil imidlertid også peke på at mye av den internasjonale forskningen alltid henger etter, og at nye medikamenter og teknologier hele tiden åpner muligheten for ny forskning. Dersom LAR ikke skal bli et livslangt valg for alle, er det viktig at man også driver forskning på hvordan man kan komme ut av LAR og over i for eksempel medikamentfri behandling og/eller et medikamentfritt liv. Den motvilje som enkelte LAR-tiltak i Norge har vist mot å gå denne veien, med henvisning til internasjonal forskning, tar ikke høyde for at mye av LAR-tiltakene i Europa og USA heller ikke har vært preget av omfattende psykososial oppfølging, og at utskrivning av substitusjonsbehandling dermed har ført til tilbakefall og kanskje overdoser. Men med tilstrekkelig oppfølging vil det kanskje bli mulig å komme dit hen at LAR blir et steg på veien mot rusgiftfrihet for mange. Denne ambisjonen bør Norge ha, og forskningen bør også innrettes i forhold til dette.

 

(Den nye forskriften trer i kraft fra 1. januar 2010, og kan lastes ned fra Lovdata, her:

http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20091218-1641.html)