Hva gjør heroin med hjernen, og hva gjør metadon?

Neuroadaptasjon blir dermed også en viktig begrunnelse for bruk av medikamenter som metadon og Subutex i behandlingen av stoffavhengige. Vi har bedt professor Jørg Mørland, sjef ved Statens Rettstoksikologiske Institutt, forsøke å forklare betydningen av neuroadaptasjon i medikamentfri og medikamentassistert behandling.

- Hva er neuroadaptasjon?

- Det er en sum av tilvenningsprosesser som skjer i hjernen, hvor bl.a. heroinet hver gang det tilføres stimulerer utløsning av visse signalsubstanser i hjernen. Hjernen tilpasser seg etter en stund ved at det skal sterkere stimuli, dvs. større doser til for å utløse disse signalsubstansene, som for eksempel dopamin. Disse utløses også i normale situasjoner hos mennesker som ikke bruker rusgifter, men hos heroinbrukerne vil den gjentatte overstimuleringen med heroin gjøre at evnen til å produsere tilstrekkelig signalsubstanser for å møte normalsituasjoner gradvis kan bli svekket. I en stoffbruksperiode vil neuroadaptasjonen gjøre seg gjeldende som behov for økt stoffmengde for å få samme rusvirkning. For en stoffavhengig person som ikke er stoffpåvirket, kan den gjøre seg gjeldende som abstinenssymptomer i første omgang, og når de akutte abstinenssymptomene er overvunnet vil den kunne gjøre seg gjeldende som en generell følelse av nedstemthet, en virkning av at signalsubstansnivået i hjernen fortsatt er for lavt i forhold til et normalt utgangspunkt. Senere kan andre sider ved neuroadaptasjonen gi seg til kjenne ved å bidra til sug eller lengsel etter stoff.

- Hvordan vil du skille det du kaller neuroadaptasjon fra begreper som innlært, betinget atferd?

- Det er nok slik at psykologene helst bruker de siste begrepene, mens nevrobiologien kobler funksjonsendringer i hjernen til innlært og endret atferd. Det er neppe noen prinsipielle forskjeller i synet til psykologer og biologer, men uttrykkene som benyttes kan variere noe.

- Den neuroadaptasjonen som heroin forårsaker - er den reversibel?

- De lærde strides om den er reversibel eller fullstendig reversibel for alle. Vanligvis vil man si at neuroadaptasjon er gradvis reversibel over en periode på kanskje flere år, slik at en tidligere stoffbruker gradvis også kan komme ut av sine perioder med for eksempel nedstemthet. Det er jo mange eksempler på at tidligere storforbrukere av heroin har greidd å leve stoffritt over en årrekke, og at de har det helt utmerket. Men sett i lys av den tiden det tar å reversere nevroadaptasjonen, ville man tro at medikamentfrie behandlingsprogrammer av flere års varighet ville ha bedre prognose enn kortvarige. Man må bare finne metoder for å forhindre dropout underveis. Men man vet vel ikke om hjernen fullstendig greier å nullstille seg.

For øvrig eksperimenterer man nå i USA med medikamenter som kan "nullstille" hjernen, dvs. oppheve neuroadaptasjonen raskt. Men det er likevel trolig at slike personer vil være sårbare for tilbakefall. Dersom slike behandlingsprinsipper blir utviklet og tatt i bruk hos oss, kan jeg tenke meg at det medikamentfrie behandlingsapparatet vil ha viktig kompetanse å bidra med når det gjelder å utvikle teknikker for å hindre tilbakefall.

- Det påstås at hos noen mennesker er hjernen så påvirket og evnen til å produsere signalsubstanser så nedsatt at de aldri kan vende tilbake til normalt leie.

Dette tror jeg man vet for lite om. Det er ingen forskningsrapporter som har slått fast dette som en absolutt sannhet. I utgangspunktet ville jeg si at i alle fall for heroinavhengige, er muligheten for tilbakevending til normalleie stor for de aller fleste.

- Hvordan påvirker metadon neuroadaptasjonen - forsterkende - forlengende eller gjør den permanent?

- Den neuroadaptasjonen som heroinet har framkalt, kan i hvert fall delvis bli vedlikeholdt av metadon, og kanskje også forsterket. I alle fall vil det være vanskelig å begynne på en reverseringsprosess før også metadonet er ute av organismen. Man kan kanskje si at metadonet nøytraliserer virkningene av nevroadaptasjonen, men den dagen vedkommende vil leve fullstendig stoffritt og også kutter ut metadon, så vil vedkommende kunne stå på samme stadium rent organisk som han eller hun gjorde like etter at de sluttet med heroin.

- Men vi ser jo også at mange metadonklienter også har et tilleggsbruk av andre stoffer som kokain, cannabis og alkohol, hva er rasjonalet for det?

- Man kan si at dersom adaptasjon, eller craving slår igjennom, har man ikke greidd å nøytralisere den. Derfor har vi også en politikk med høydoseforskrivning av metadon i Norge, for å nøytralisere cravingen mest mulig. Men vi ser at tilleggsbruk likevel forekommer. Det man kan si er at uten metadon ville klientene følt dette mye sterkere, og sannsynligvis mye lettere havnet på kjøret igjen. Vi ser også at i land hvor man fører en lavdosepraksis med hensyn til metadon, skjer tilbakefall og tilleggsbruk mye oftere.

- Er det noen andre medikamenter som har en mer gunstig virkning - Subutex for eksempel.

- De fleste undersøkelser har konkludert med at metadon og Subutex med virkestoffet buprenorfin er relativt like i så henseende. Den mest markerte forskjellen er at Subutex ikke selv så lett kan framkalle overdosedødsfall. I kombinasjon med for eksempel alkohol eller ulike medikamenter er det imidlertid mulig å framkalle en livsfarlig situasjon også på det. Tar man en høy nok dose heroin, vil man kunne få en rus både på metadon og Subutex. Men da er overdoseproblematikken også nær. Det finnes imidlertid stoffer som fullstendig blokkerer opiatreseptorene i hjernen, som f.eks opiatantagonisten Naltrexon. Problemet med det stoffet er at det heller ikke gir noen rus eller følelse av velvære. Svært mange stoffbrukere kutter det derfor ut etter kort tid. I USA pågår det imidlertid forsøk med implantering av Naltrexon under huden, og slik behandling utføres også andre steder.

- Hva er forutsetningen for at medikamentassistert behandling skal fungere optimalt?

Medikamenter må aldri sees på som en behandling i seg selv. De er et hjelpemiddel for å bidra til å stabilisere en klient i behandling. Oppfølging av klientene med behandlingsfaglige rehabiliteringstiltak blir viktige dersom metadon skal ha noen positiv effekt. Kontroll med tilleggsbruk blir også viktig, dersom ikke en utglidning skal finne sted. Da jeg i sin tid var med i det utvalget som foreslo forsøk med metadonbehandling i Norge, tenkte vi oss et opplegg a.la de svenske metadonprogrammene med tett oppfølging, tett kontroll og relativt klare kriterier for inntak.

- Hvordan ser du da på at man nå diskuterer å introdusere lavterskel metadontiltak i Oslo?

- Det er vanskelig. De som er kandidater her, er jo ofte personer som ikke greier å nyttiggjøre seg og etterleve den kontroll og oppfølging som eksisterer i de ordinære metadonprogrammene. Her må man jo endre målsettingen, og skifte fra en full rehabiliteringsmålsetting til en omsorgsmålsetting. Jeg er usikker på om dette er veien å gå. I alle fall ligger det et stykke vekk fra de tanker vi opprinnelig hadde.