Bakgrunnen var bl.a. den nye Pasientrettighetsloven, som gir avhengighetspasienter de samme rettigheter som andre pasienter i spesialisthelsetjenesten. De skal ha krav på å bli utredet og få en diagnose, de skal ha rett til å få en dato for når behandlingen kan starte, og de skal ha rett til å få en individuell plan. Idealistiske stortingspolitikere så for seg at når disse kravene var oppfylt, ville avhengighet være en sykdom på linje med andre sykdommer, og stemplet av fattigomsorg og mindreverdighet ville være forsvunnet.
Med på lasset inn i spesialisthelsetjenesten fulgte også en rekke offentlige og private behandlingstiltak med tidligere bakgrunn i Sosialtjenesteloven. Disse var ikke bemannet slik idealet i spesialisthelsetjenesten er. Omstilling fra tidligere arbeidstilnærminger til systemet i spesialisthelsetjenesten har vært krevende for disse. Utfordringen har vært både å komme opp på et spesialisthelsenivå rent personalmessig, og å ta vare på den kompetanse og kunnskap som disse behandlingstiltakene hadde med seg over, og integrere dem med de helsetilnærminger som eksisterer innen spesialisthelsetjenesten.
Tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling – TSB
Hva er tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling innenfor spesialisthelsetjenesten? Det er nærliggende å tenke at denne skal bestå av et medisinsk regime tilsvarende det man finner innenfor somatikk og psykisk helsevern, og at det som ligger nærmest opp til dette, er de institusjoner som før rusreformen ble drevet etter sykehuslovgivningen eller lov om psyksik helsevern. Men relativt mange institusjoner som tradisjonelt har drevet etter sosialpedagogiske og miljøterapeutiske metoder, tidligere med basis i Sosialtjenesteloven, med relativt svak eller ingen medisinskfaglig tilknytning, ble også definert som Tverrfaglig spesialisert behandling - TSB (Rusreform II) fra 1. januar 2004. Det blir en utfordring for spesialisthelsetjenesten å inkludere disse – slik at man bevarer differensieringen og mangfoldet i TSB, men på den andre siden sikrer medisinsk forsvarlighet og spesialisthelsetjenestestandard for hele avhengighetsbehandlingen.
Samarbeidet med 1. linjetjenesten er avgjørende
Tverrfaglig, spesialisert behandling – TSB – kan kombineres i mange ulike variasjoner. Behandling i spesialisthelsetjenesten kan heller ikke sees uavhengig av arbeidet som gjøres i førstelinjetjenestene. Effekter av behandling er vanskelige å dokumentere, dersom man ikke også tar i betraktning det oppfølgingsarbeid som gjøres i utskrivningsfasen, og i fasene etter at pasienten forlater spesialisthelsetjenesten. Behandlingsforløpet her kan gjerne være i samsvar med god praksis og Helsedirektoratets kvalitetsindikatorer, men prognosen kan likevel være dårlig, tatt i betraktning det miljø pasienten vender tilbake til, det oppfølgingsapparat som den enkelte bydel eller kommune makter å bygge opp rundt pasienten, og den støtte og forståelse vedkommende kan forvente å få i nærmiljøet.
Ulike pasienter – ulike behandlingsbehov
Det er også vanskelig å si noe om hva som er god avhengighetsbehandling uten å ta hensyn til at pasientene kan ha ulike behov, avhengig av om de har brukt legale eller illegale substanser, hvilken alder og karriereutvikling de er inne i, kjønn, arbeids-/skolesituasjon, kriminalitetsbelastning, boligsituasjon, familietilknytning og nettverk for øvrig. Dette bør ha betydning for hvilket behandlingsnivå de matches til. Det er av samme grunn også et spørsmål om ”god spesialisthelsetjenestebehandling” av avhengighetspasienter kan evalueres selvstendig. Resultatet vil ofte være helt avhengig av den etterbehandling og oppfølging som må skje etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Flere års behandlingsinnsats kan vise seg å være langt på vei bortkastet dersom pasienten blir utskrevet til et miljø eller en situasjon som legger veien åpen for et snarlig tilbakefall. Et helhetlig samarbeid på tvers av tjenestenivåene blir her derfor helt avgjørende. Pasientens rett til en individuell plan kan i denne sammenhengen bli et dynamisk verktøy.
Innspill til diskusjon
Her skal bare berøres noen grove hovedproblemstillinger innenfor abstinens- og avhengighetsbehandling. Artikkelen er ment som et grunnlag for en diskusjon om ønsket utvikling av behandlings- og akuttapparatet i årene framover. Med henvisning til Regjeringens opptrappingsplan for rusgiftfeltet kan det likevel slås fast at man, til tross for svak dokumentasjon, vet nok til å se at kapasiteten i tiltaksapparatet må økes, og altså ikke bare kvaliteten. Dersom kapasitetsøkningen ikke kommer, vil man innenfor TSB bli tvunget til å ta valg som ikke baserer seg på faglighet og velprøvd praksis, men på økonomi. Det er i denne sammenhengen forstemmende å se at Regjeringen ikke ser ut til å være villig til å yte nødvendige, øremerkede tilskudd til avhengighetsbehandling i spesialisthelsetjenesten.
Hva behandler vi?
Før vi kan ta stilling til hva som er god behandling, må vi i grove trekk kunne si noe om hva vi behandler. Innen TSB har man som mål å behandle:
- Akutt fysisk avhengighet – abstinens
- Psykologisk, atferdsmessig avhengighet
- Miljø- og nettverksmessig avhengighet
- Man må også ha et langsiktig blikk ut over den aktuelle behandlingen, men som likevel må få følger for det man gjør i behandling. Dette gjelder
- Tilbakefallsforebygging
- Rehabilitering til en optimal tilværelse i forhold til pasientens forutsetninger
Spørsmålet er om det er noen metoder som er bedre enn andre til å ta hensyn til disse punktene.
Metodeproblemer
NOU 2003:4 ”Forskning på rusmiddelfeltet – En oppsummering av kunnskap om effekt av tiltak” gjør ett forsøk på å oppsummere kunnskapsstatus om behandling. Det vises her til store problemer med å evaluere behandlingsmetoder mot hverandre.
Det sies at: ”… det er store metodeproblemer knyttet til litteraturen om behandlingsevaluering. Dette gjelder faktorer som beskrivelser av hva den spesifikke behandlingen faktisk består av, hva «standardbehandling» som det skal sammenlignes med, inneholder, og hvordan behandlingsresultater blir rapportert.” (NOU 2003:4 s. 78).
En oppsummering som ble gjort for noen år siden, oppsummerte hvilke faktorer som influerer på behandlingsresultatet (Lambert et al. 1992).
Den havnet på følgende innflytelsesfordeling:
- Forhold ved pasienten og dennes livssituasjon (motivasjon, samarbeidsvilje, evne til psykologisk innsikt)
- Den terapeutiske relasjonen (empati, varme, akseptering, oppmuntring)
- Forventinger – kunnskap og håp om behandlingen (terapiens og terapeutens troverdighet)
- Teknikker
- Det finnes m.a.o. ingen overlegne behandlingsmetoder, og enhver behandlingstilnærming må ha for øyet at pasientens forventninger, de relasjonene det lykkes å bygge opp mellom pasient og behandlere og dessuten en rekke eksterne faktorer, som er utenfor behandlingsapparatets kontroll, faktisk kan være vel så viktige for utfallet som hvilken metode man sverger til.
Dermed ikke sagt at metode i det enkelte tilfelle er uvesentlig. Målet må være å ha et så differensiert behandlingsapparat, at pasienten i utgangspunktet kan matches til det tiltak, den metode og det behandlingsnivå som klinisk erfaring og moderne kartleggingsverktøy tilsier vil være mest nyttig for pasienten.
Hva kan vi forvente?
Resultatene av avhengighetsbehandling i Norge kan vurderes fra mange ulike synsvinkler. To behandlingstiltak for stoffavhengige, Tyrilikollektivet og Veksthuset, ble for noen år siden evaluert.
Evalueringen av Tyrilikollektivet gjaldt 113 av i alt 119 elever som hadde vært ved Tyrilikollektivet i perioden 1980-1993, 64 prosent hadde vært plassert på tvangsvedtak etter barnevernsloven, 28 prosent hadde vært der frivillig, mens 8 prosent hadde vært der på alternativ soning etter fengselsloven. Statusen ble undersøkt 2 og 5 år etter utskrivning, pluss forløpet av selve kollektivoppholdet.
Mens internasjonale studier kan tyde på at 70-85 prosent av stoffavhengige i behandling avbryter behandlingsoppholdet før tiden, mange før det er gått 3 måneder, hadde Tyrili et avbrudd i behandlingen for alle elevene sett under ett på 23 prosent etter 2 år. 42 prosent levde et liv uavhengig av stoff og alkohol etter 2 år, og 45 prosent etter 5 år. Blant de elevene som hadde vært regelmessige sprøytebrukere i mer enn 3 år, var imidlertid bare 20 prosent ute av stoffbruken. Mange flere hadde fått redusert stoffbruken og fått et kvalitativt bedre liv. Det gikk noe bedre med dem som var kollektivmedlemmer som et ledd i en alternativ soning, sammenlignet med dem som var der på frivillig grunnlag (Tjersland 1995).
Evalueringen av Veksthuset gjelder 200 stoffbrukere som i perioden 1986-1988 søkte seg til Veksthuset, hvorav 144 begynte i programmet. Gjennomsnittsalderen på dem som begynte i programmet var 27 år, altså vesentlig eldre enn i Tyriliundersøkelsen, og hadde en gjennomsnittlig stoffbrukskarriere på 10 år, hvor blandingsbruk var det dominerende. Veksthusprogrammet varte på det tidspunktet i halvannet år, hvorav det første året ble gjennomført i institusjonen. 30 prosent av dem som begynte i programmet, fullførte det første året, og 20 prosent fullførte hele programmet (Ravndal og Vaglum 1995)
En langsiktig og vanskelig oppgave
Dette understrekes også av nyere, nevrobiologisk forskning. Alle psykoaktive medikamenter skaper cellulære og molekylære forandringer i kropp og nervebaner og forstyrrer normale hjernefunksjoner, med konsekvenser vi ikke kjenner (Hyman & Nestler, 1996). En norsk kunnskapsoppsummering slår fast:
”Alle opioider gir i prinsipp samme type avhengighet med en rekke forskjellige neurobiologiske virkninger som er karakteristiske for gjentatt opioidbruk. Disse endringene antas å kunne vedvare i måneder og år etter at kronisk bruk av et opioid er avsluttet……..…. Både for kokain og amfetamin antar man at det som for morfin inntrer langvarige neurobiologiske endringer i sentralnervesystemet knyttet til perioder med sterkt følt trang til ny bruk av disse stoffene.” (NOU 2003:4).
Når det tilføyes at også langvarig og høyt forbruk av alkohol skaper tilsvarende neuroadaptasjon, kan det rett og slett hende at henvisning til langtidsbehandling er det riktige, sett i forhold til den avhengighetskarriere mange av pasientene har bak seg.
Hva kan samfunnet oppnå ved å satse på behandling?
Det kan likevel være klokt å satse på behandling fra samfunnets side. For det første oppnår man en vesentlig reduksjon i kriminell aktivitet fra en gruppe som ellers påfører samfunnet store utgifter. For det andre bedres pasientenes livskvalitet vesentlig. For det tredje foreligger det stadig en mulighet for at hver og en av pasientene kan ta det avgjørende skrittet over til et stoffritt liv.
I en gjennomgang av nordisk og internasjonal behandlingsforskning konkluderes det slik:
”Hadde en alltid brukt like utfallskriterier, er det mye som tyder på, både ut fra internasjonale og nordiske undersøkelser, at utfallet er relativt likt i de eldre aldersgrupper. Jevnt over kan det synes, ut fra både internasjonale og nordiske etterundersøkelser at ca. en tredjedel av godt voksne stoffmisbrukere (>25 år) blir stoffri/rehabilitert, ca. en tredjedel er som før og ca. en tredjedel har en forverret situasjon eller er døde”
(Ravndal 1993)
Når det gjelder stoffproblematikk, kan foreliggende forskning oppsummeres slik:
- Det store antallet drop outs i all behandling av stoffavhengige, og manglende studier av dette i seg selv, gjør mye av behandlingsforskningen komplisert i forhold til å trekke pålitelige slutninger.
- I motsetning til i internasjonale studier, ser kvinner i nordiske undersøkelser ut til å profitere mer på behandling enn menn.
- De fleste undersøkelsene synes å vise at jo lenger tid en pasient frivillig er i et tiltak, enten poliklinisk eller i institusjon, jo bedre synes resultatene å være ved oppfølging, uansett type av tiltak. Vi kan imidlertid ikke si noe om den optimale tiden det tar for å oppnå et bra resultat.
- Yngre stoffbrukere (under 18 år) synes å dra nytte av tvangsvedtak i såkalte ideologiske behandlingstiltak med et godt behandlingsopplegg og lang oppfølging.
En oppsummering av behandlingsresultatene for alkoholavhengige viser at:
- Det er ikke dokumentert at ett bestemt program er bedre enn alle andre overfor alle alkoholavhengige.
- Det er ikke dokumentert at behandling er bedre enn enklere råd for alle alkoholavhengige.
- Det er ikke dokumentert at langvarig behandling er bedre enn kortvarig behandling for alle alkoholavhengige.
- Det er ikke dokumentert at døgnbehandling er bedre enn polikliniske tilbud for alle alkoholavhengige.
- Det er ikke dokumentert at døgnbehandling er bedre enn dagtilbud for alle alkoholavhengige.
Det er dokumentert at innsatser rettet mot alkoholproblematikere som ennå ikke har utviklet en alvorlig avhengighet av alkohol, ofte leder til gode resultater. Effekten av tidlig intervensjon har ofte vist seg å gi bedre resultater enn tiltak satt inn på et senere tidspunkt (Johnsen 1995).
Nyere undersøkelser synes å bekrefte disse resultatene. En litteraturgjennomgang av behandling av ungdom (21 studier – med 10 000 ungdommer) viste at 1/3 var stoff-frie ett år etter behandling, på tvers av behandlingsmetoder. For de fleste av de resterende var problembruken halvert. De beste effektene hadde ungdommer som fullførte hele programmet (Williams og Chang 2000).
Kostnad
I utgangspunktet skal også spesialisthelsetjenesten og TSB behandle pasienter etter LEON-prinsippet, det laveste effektive omsorgsnivå. Det innebærer at man må ha profesjonelle tiltak på alle innsatsnivåer, dimensjonert etter antatt behov. Dersom ett eller flere nivåer mangler, eller kapasiteten på ett eller flere av nivåene er for liten, får man i stedet behandling etter DEMON-prinsippet, Det Eneste Mulige OmsorgsNivå – pasienten får behandling der det er mulig å få plass, uavhengig av hva behovet er eller hva som kan antas å være tilstrekkelig. Det innebærer at noen pasienter får behandling på for høyt nivå, noe som kanskje ikke er så ugunstig for pasienten, men unødvendig dyrt for spesialisthelsetjenesten, og hindrer dessuten i en knapphetssituasjon andre pasienter i å få et riktig behandlingstilbud. På grunn av utilstrekkelig kapasitet og ventelister, får kanskje også noen pasienter tilbud om og behandling på et for lavt nivå. Dette fører ikke til bedring for pasienten, og representerer likevel bortkastede ressurser for spesialisthelsetjenesten.
Det skal likevel ikke underslås at uavhengig av tilgjengelighet på behandlingsressurser er det vanskelig å matche pasienter treffsikkert til riktig tiltak.
En økonomisk studie av lønnsomheten for det offentlige ved å drive behandling for stoffavhengige tar utgangspunkt i tidligere nevnte tredeling i forhold til behandlingsresultatene. Studien viser at hver rehabilitert stoffbruker innebærer et årlig mindreforbruk på offentlige budsjetter på over 300 000 kroner, sett i et 15-årsperspektiv (Andersen og Berg 1991). (Sett i forhold til dagens prisnivå er kanskje gevinsten det dobbelte). Problemet er imidlertid at disse gevinstene er fordelt på ulike offentlige, og også på private budsjetter, mens utgiftene til behandlingen er konsentrert til helseforetakene.
Lambert, M. J., Ogles, B. M., & Masters, K. S. (1992). “Choosing outcome assessment devices: An organizational and conceptual scheme”. Journal of Counseling & Development 70, 527-532.