– Er dette myter, Haarr?
– La meg svare på følgende måte: Jeg tror ikke forslaget om heroin til mennesker som har slitt lenge nok i heroinhelvetet er noen god og effektiv løsning for denne pasientgruppen. Hva jeg derimot mener er at LAR skal være grunnlaget for langtids høydosebehandling av opioidavhengige, men at fastlegene skal kunne forskrive opioider i større grad enn regelverket i dag åpner for, både i forkant av LAR, og dersom pasientene av en eller annen grunn faller ut av LAR. Jeg mener også at det i enkelte spesielle tilfeller bør kunne brukes som en del av en fastlegeregissert behandling, inntil LAR-systemet endres slik at det også kan ta seg av de aller svakeste og sykeste. Jeg har noen få pasienter som jeg har gitt slik behandling. Dette har jeg fortalt i et intervju med Klassekampen, et intervju som i denne stund ser ut til å medføre at det blir en ny tilsynssak mot meg i regi av Statens Helsetilsyn, svarer Haarr og fortsetter med å si at han ikke utelukker at han denne gang vil miste forskrivningsretten til slike midler.
”Mot Rusgift” har i arbeidet med denne utgaven av bladet snakket med svært mange mennesker, og det kan synes som at flere enn Haarrs åpne støttespillere har sans for det han driver med. Men det stilles spørsmål ved klokskapen i å gå så hardt ut som det Haarr gjør. Det ligger i bladets navn at ”Mot Rusgift” ikke er tilhenger av ”løse” reseptblokker hos landets fastleger. Men vi anser det som vesentlig at alle sider i denne saken kommer opp på bordet, og Dagfinn Haarr, fastlegenes fanebærer når det gjelder LAR-behandling, er så definitivt en viktig aktør som må ut i det åpne rom.
– Hva er det som gjør deg forskjellig fra andre fastleger når det gjelder arbeidet med stoffavhengige?
”Mot Rusgift” spør, selv om vi allerede har sett det klart og tydelig. Mannen er en kriger for det han tror på, og det er det ikke mange som tør å være.
– Volumet på min praksis, svarer Haarr før han deler sin begrunnelse inn i fire punkter:
Begrunnelsene:
- Han har bare 500 pasienter på listen, hvorav ca 1/3 har rusgiftproblemer av forskjellige slag. Haarr forteller videre at ut fra dette har han 1300 pasientårs observasjonstid gjennom de siste 11 årene, knyttet til totalt ca 265 enkeltpasienter. Behandlende lege er han for omlag 63 LAR-pasienter, og han har ytterligere et tjuetalls LAR-pasienter på lista der han ikke har overtatt fullt behandlingsansvar ennå.
- Forskningsdelen av Haarrs arbeid. Han har fått offentliggjort to vitenskapelige artikler i Legetidsskriftet, samt en lederartikkel og diverse kronikker og leserbrev. Haarr påpeker også i denne sammenheng at han har påvist effekter av opioidbehandling i allmennpraksis, effekter som ikke tidligere er vist. Blant annet en lavere dødelighet enn også innen LAR.
- Det tverrfaglige samarbeidet. Haarr deltar meget aktivt i ca 125 ansvarsgrupper. Han har gjort opp et materiale som viser at han har vært til stede på 96-100 prosent av møtene. Grunnen til at han vet dette, er at han omhyggelig skanner inn referater fra alle møtene, og han skriver de fleste av disse selv. Han har også en strukturert måte å jobbe på, som pasienter og samarbeidspartnere ser ut til å sette pris på.
– Ansvarsgruppa er som familien min, sier noen av pasientene i følge Haarr. - Det siste og fjerde punktet til Haarr er det faktum at han fremdeles har forskrivningsretten i behold til tross for mange tilsynssaker. Noe han synes er både hyggelig og interessant. Da kan det jo ikke ha vært så galt det han har gjort? Han vet at det er delte syn på dette, men sliter ikke med egen samvittighet. Han har solskinnshistorier å fortelle som gjør at han mener kampen er verd det. At noen stiller spørsmålstegn rundt disse blir ikke så viktig så lenge han selv har god samvittighet.
– En ting til i min ”profil” som kanskje skiller meg litt ut, er noe som særlig har kommet i gang de siste tre årene: Jeg er engasjert i cannabisavvenning av yngre pasienter, og har kurs for dem som driver grupperettet cannabisavvenning for unge 16-30 år. Videre har jeg foredrag for ungdomsskoleelever og foreldre omkring rusgifter. Dette gjør jeg i min bistilling som assisterende kommuneoverlege. Jeg er aktiv på hele det kommunale feltet: Overordnet planlegging, unge, forebygging, opioidavhengige, alkoholavhengige, andre rusgiftavhengige, tablettavhengige, dobbeltdiagnoser, ADHD. Det skulle vært greit om jeg hadde fått utkvittert en ekstra dag i uka, det er bare tid til å synge i ett kor for tiden, smiler Haarr, før han blir alvorlig.
– Noen mener kanskje at jeg har vært vel mye profilert. Men faktum er at jeg aldri går til media selv, de kommer til meg. Og bortsett fra intervjuet i Klassekampen, som var et direkte innspill i heroindebatten etter helseminsterens utspill, er det ikke medikamenter jeg snakker mest om, men menneskesyn og etikk. Jeg holder mange foredrag rundt i Norge, men kun når folk ber meg. Hovedinnholdet i mine foredrag er ikke kampen for medisinering. Jeg er primært opptatt av nevrobiologi og etikk, somatisk sykdom hos pasientene, spesielt lungeproblemer hos cannabisrøykere, tverrfaglig samarbeid og fastlegens rolle i behandlingen. Men da er det kartlegging og oppfølging som er hovedtemaene, ikke medisinering, fremholder Haarr.
Hvorfor
– Men hva er det som får deg til å gjøre dette, som driver denne spesielle interessen du har for de tyngste stoffbrukerne?
– La meg nok en gang dele det opp i fire punkter, svarer Haarr,
Relasjonen til enkeltpasientene og det faktum at jeg opplever små undere hver eneste uke i min praksis. At dette er et svært dårlig definert område av medisinen. Mye av det jeg gjør, har elementer av fagutvikling i seg. Dette forsøker jeg så å formidle gjennom forskning og foredrag.
Maktspillet: Det er mange maktspill innen rusgiftmedisinen, tydeligst innen LAR. Mange pasienter føler avmakt når de blir konfrontert med maktbruk fra det være seg leger, spesialisthelsetjenesten, og til og med sosialtjenesten. Jeg forsøker å gjøre makten litt mindre asymmetrisk i mitt forhold til pasientene, og jeg har også fått overført en god del makt fra spesialisthelsetjenesten, blant annet som behandlende lege for 63 LAR-pasienter. En etisk refleksjon som sier at veldig mye denne pasientgruppa blir utsatt for, ville aldri vi andre godta.
– Hvordan ser du da deg selv midt oppe i dette? Er du en paternalist?
– Det kommer an på hva du mener. Jeg er grunnleggende opptatt av å jevne ut maktubalansen, der også jeg sitter med makt overfor pasientene. Samtidig er jeg som allmennlege vant til å bruke mange forskjellige verktøy i min pasientbehandling, og jeg unnslår meg ikke for å være skikkelig autoritær når situasjonen krever det. Men jeg sjekker forhåpentligvis ut med pasientene om det er greit. De fleste setter stor pris på støtten når den kommer på en forståelig og vennlig måte.
– Ditt engasjement for dine pasienter er mer enn tydelig. Hva ville du gjort for de stoffavhengige hvis du var helseminister? spør vi.
Men ved dette spørsmålet blir den engasjerte forkjemperen for medikamentell rehabilitering uvanlig stille. Kanskje har han mer politisk gangsyn enn mange av hans motstandere har vært villige til å gi ham kreditt for?
Førstelinjemann
– Det leder oss egentlig inn på et annet punkt. Hvor hører du egentlig hjemme, i den “tverrfaglige spesialiserte behandlingen” eller i allmennlegetjenesten?
– Jeg er en ihuga førstelinjemann som elsker å sitte i kampen og kaoset og jobbe tett mot pasientene og samarbeidspartnerne, svarer Haarr, og det så tydelig at det er vanskelig å ikke se engasjementets lyse som en flamme i mannens liv. Man kan være så uenige man bare vil i sak, men det er nesten umulig å ikke respektere en som så til de grader forsvarer det han tror på.
Men ett spørsmål blir viktigere enn nesten noe annet til en mann som Dagfinn Haarr. Har han ingen etiske betenkeligheter med å forskrive narkotika til personer som er narkotika-avhengige?
– Nei, ikke dersom de er opioidavhengige og er på vei inn i eller ut av behandling, eller trenger stabilisering på annet vis. Jeg har noen strålende historier om en rekke pasienter, som på grunnlag av til dels langvarig forskrivning av opioider fra meg, har valgt å gjennomføre medikamentfri behandling og er varig medikament- og stoff-frie.
Dette sier de at de aldri hadde klart med mindre de hadde fått den stabile perioden jeg skaffet dem til å diskutere de rette mulig¬hetene. Og da de gikk inn i behandling var de ”klare i toppen” og i stand til å nyttiggjøre seg behandlingen fra dag en. Alle disse kvalifiserte egentlig for LAR, og hadde opprinnelig tenkt å søke LAR, men jeg fikk snudd dem. Jeg mener at LAR skal være et alternativ først etter at man har diskutert medikamentfri behandling skikkelig. Friheten er mye større for pasienter som blir stoff-fri uten daglig bruk av medikamenter.
Betenkeligheter
– Men når det er sagt, har jeg store etiske betenkeligheter på vegne av meg selv og resten av allmennlegekorpset med å skrive ut beroligende tabletter til pasienter som egentlig er opioidavhengige. Dette er noe mange allmennleger anser som mindre ”syndig” enn å forskrive opioider, men det er dårlig behandling, svarer Harr. Han er svært bestemt på dette siste punktet.
– Mener du på denne bakgrunn at det er viktig å få innført spesialiteten avhengighetsmedisin for leger, og i så fall hvorfor?
– Jeg er valgt til styremedlem i Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin som er en spesialforening innen Legeforeningen, og vi er valgt på et program om å få innført denne spesialiteten. Argumentasjonen vil totalt sett føre for langt å ta her, men mitt anliggende er at jeg som fastlege vil ha mulighet til å henvise mine pasienter til en spesialisthelsetjeneste som er bemannet med spesialister.
Det er videre umulig å rekruttere unge leger til å jobbe innen rusgiftmedisin om ikke de får mulighet til å oppnå en spesialitet. Faget er også i rask utvikling og endring siden rusreformen i 2004.
Jeg mener at det ikke er lurt å ha bare psykiatere som overleger innen avhengighetsmedisin. Det er viktig med en bred faglig bakgrunn innen både infeksjonsmedisin, allmennmedisin, psykiatri, farmakologi og lunge- og levermedisin for å nevne noe, fordi pasientene har en så kompleks situasjon rent medisinsk.
Solskinnshistorie
– Avslutningsvis, fortell oss en solskinnshistorie om narkotikaproblematikk!
– Jeg har ukentlige solskinnshistorier. En som ikke er unik i min praksis, er de to som var fast bestemt på å søke LAR i form av Subutex, og som etter en lengre tids stabilisering på lavdose Temgesic, ble så klare i hodet at de i stedet valgte å følge mitt innstendige råd om å gå inn i vår aldeles fremragende tolvtrinnsbehandling ved A-klinikken her i Kristiansand. De er i dag narkotika- og medikamentfrie, gift, i utdanning og jobb og venter sitt første barn, og de er gode eksempler på at en effektiv og målrettet bruk av lavdosert medikamentell behandling også kan gi pasientene mulighet for å velge medikamentfrie alternativer.
Mange som bare ser Haarrs medikamentforskrivning, er dypt uenig med ham, kanskje spesielt tidligere stoffavhengige som i dag er rusgiftfrie og har gjenvunnet en verdighet de trodde var tapt for alltid. Mange av disse vil på det aller sterkeste fremholde at det ikke er noen full frihet og et verdig liv om man fortsatt er avhengig av medikamenter for å holde det gamle livet unna. Andre vil si at man ikke skal sette alle i én bås. Det som synes sikkert er at i en opphetet debatt som denne må alle parter innse at det kan være mye å lære for alle. Det var ikke et vondt ord å høre fra Dagfinn Haarr når det gjelder mannens mange motstandere. Kanskje det er noe av det viktigste mann kan lære av den profilerte førstelinje¬krigeren fra Kristiansand? Billedtekst: Jeg opplever små undere hver eneste uke i min praksis, sier dr. Dagfinn Haarr.