LAR Øst er nasjonalt kompetansesenter for LAR og regional vedtaksmyndighet for LAR i Helseregion Øst og poliklinikk for Oslo. Der sitter professor Waal, tidligere leder for både MARIO (Metadonassistert rehabilitering i Oslo) og Seksjon for klinisk rusmiddelforskning ved Universitetet i Oslo, som i fjor ble omgjort til Senter for Rus- og avhengighetsforskning - SERAF. Waal var også sentral da dr. Olof Blix brakte de svenske metadonerfaringene over til Norge, og LAR ble en realitet.
– Professor Waal, du har viet hele ditt voksne yrkesliv til kontakt med og behandling av stoffavhengige. Hvordan vil du si at bildet av stoffbrukerne har forandret seg fra slutten av 1960-talet og fram til i dag?
– På slutten av sekstitallet var det i hovedsak to tradisjonelle grupper, med alkohol og legemiddelavhengighet i den ene gruppen, mens den andre gruppen var unge, fra miljøet i Slottsparken. Ofte med opposisjonelle holdninger. Du kan på mange måter si at det som har skjedd siden da er at vi har fått en sammenvoksing, et større problem samlet. Rusgiftbruken går over i hverandre. Det er mindre av det ideologiske og det er færre av de rene alkoholbrukerne. Vi ser nå sjeldnere rene alkoholproblemer, rene medikamentproblemer, eller den ideologisk orienterte hasj- og kanskje LSD-brukeren, slik de fremsto i Slottsparken.
– Hvordan mener du behandlingsapparatet har tilpasset seg dette endrete bildet?
– Det har jo vært en integrasjon i behandlingsapparatet også. I større grad er det nå et tiltaksapparat som er bygget opp for de samlede problemene. Om de har tilpasset seg det godt nok vet jeg ikke. Vi har jo store problemer som vi ikke klarer å møte. Endringene går vel i en slik retning, men verken i tempo eller kapasitet er det godt nok.
Liten satsing på langtidsbehandling
– Er det du her sier en av årsakene til at vi mangler behandlingsplasser for narkomane?
– Det er en generell utvikling i hele behandlingsapparatet å satse lite på langtidsbehandling og mye mer på korttidsbehandling. Det gjelder psykiatri og det gjelder vel de aller fleste medisinske tilstander. Om man bruker forskning som målestokk så er det vanskelig å vise at langtidsbehandlingene er innsatsen verd.
– Ser vi omleggingen av psykiatrien på 80-tallet også gjennom disse brillene?
– Nei, ikke nødvendigvis. Den gang handlet det mer om at man mente institusjonene i seg selv var med på å skape vanskelighetene. Mens det vi snakker om her er at langtidsbehandlingen har mistet sin støtte på grunn av økede kostnader og vansker med å dokumentere god nok effekt.
Vi har også en vekt på utbygging av polikliniske tiltak i samarbeid med den kommunale oppfølgingen. Når det ofte er nok så mange som ikke blir bra nok i korttidsbehandlingen får man ofte sosiale problemer som ikke møtes med kommunale tiltak og derav opphopninger av folk med store sosiale og psykiske problemer i kommunene, uten at de er rustet til å møte dette.
– Det du sier her minner meg om hva flere tidligere stoffbrubrukere har fortalt. De etterlyser menneskelig kontakt. Et knallhardt regime, men med hele mennesker til å møte dem. Har du noen kommentar til det?
– Jeg gjorde en undersøkelse på Hov i Land i 1968, en intervjuundersøkelse, med unge stoffbrukere om hva de trodde betød noe for dem i behandlingen. Det mange av dem kom tilbake til var en beskjeden hjelpepleier som jobbet i annen etasje. Hun hadde gjort inntrykk på dem, mens alle våre fine gruppemøter, medikamenter og individualsamtaler var de ikke så opptatte av, smiler Waal. Han peker på at det folk husker kan være litt preget av ulike former for hukommelse, uten at han dermed undervurderer den sosiale og psykososiale siden. Den vil og skal være helt sentral i alle menneskers liv.
Samme premisser som heroin-forsøk
– Du skrev i sin tid utredningen som førte fram til at man begynte med forsøksvirksomhet med metadon i Norge. Hvordan synes du dere lyktes med forsøksvirksomheten?
– Forsøksvirksomheten skulle svare på en gruppe spørsmål, som kan sammenfattes i spørsmålet om det er slik at metadon vil gjøre det mulig å gi et tilbud til den gruppen som det står aller vanskeligst til for? Det lyktes vi med, og det er for så vidt noen av de samme premissene man setter opp for heroinforsøk i dag. Vi lyktes med det vi skulle gjøre, men vi ser jo at det var et snevert utgangspunkt i forhold til det LAR apparatet som kom senere.
– Da LAR skulle gjøres til et landsomfattende program i Norge i 1998, antok man at ca. 800 pasienter ville ha et behov for LAR. Hva mener du om det i dag?
– Det anslaget var bygget på bortimot rent gjettverk, og i alle fall forutsatte det at man skulle bruke svært strenge kriterier, som man gjorde i Sverige. Det anslaget var vel knapt verd papiret det ble skrevet på. Man skal komme med et tall, og vi kom med et tall bygget på det vi hadde. Men det var ikke bygget på noe systematisk tallgrunnlag.
– Det er nå i underkant av 5000 pasienter i LAR i Norge, hvorav ca. 1100 i Oslo. Samsvarer dette med den opprinnelige målsettingen at LAR-behandling skulle være et supplement til medikamentfri behandling?
– Det har skjedd en meningsforskyvning. Opprinnelig var medikamentfri behandling satt opp som den primære. Slik er det ikke lenger. Nå er den primære målsettingen at man skal ha best mulig behandling. Det blir urimelig å sette opp det ene mot det andre.
– Snakker vi kostnader her også? Sparer man penger på å bruke medikamenter?
– Det er jeg ikke så sikker på. En livslang behandling med medikamenter, alt inkludert, vil nok bli minst like dyrt. Jeg tror ikke hovedvalget dreier seg om penger, men at man anser at medikamentfri behandling løser for få problemer. Dette er en faglig begrunnelse. Når vi ser press mot institusjonsdrift har ikke dette med bruk av medikamenter å gjøre, men økte kostnader, grunnet økte bemanningsnormer, lønnsnivå osv.
Omfanget
– Hvor omfattende mener du LAR-programmet i Norge bør bli, hvor mange bør det omfatte?
– Dette er det vanskelig å gi noe sikkert uttrykk for. Hvis SIRUS har rett i sine anslag så er det mellom 8200 og 12500 sprøytebrukere. Av disse er det antageligvis 4/5 som først og fremst bruker heroin. Så er det en del som ikke vil finne seg til rette med eller ha nytte av LAR. Da kommer vi ned i en 7-8000. Vi må nok opp på dette nivået, selv om dette er et løst anslag. Ikke knyttet til noe forskning. Det betyr at vi må øke med omtrent 50 % fra dagens nivå. Da tror jeg vi er omtrent i mål.
Men vi ser jo at allerede i dag er det en del av LAR-senterene i landet som ikke har mange nye søkere. Den lineære stigningen frem til 2007 begynner nå å matte av. Vi begynner å få mer gjeninntak og færre nyinntak. Vi har nærmere 5000 i behandling i dag. Vi begynner å se konturene av full kapasitetsdekning. Dette gjelder ikke Oslo eller de store byene, Telemark og Rogaland, til dels Hordaland. Her er det fortsatt pågang og fortsatt ventelister.
– Har LAR i dag personale og fagfolk nok til å håndtere 5000 pasienter?
– Svaret er nei.
Livslang behandling
– I starten sa man også at metadon skulle være en mellomstasjon på veien mot et stoff-fritt liv. Hvordan ser du på det i dag?
– Det har vi vel aldri sagt. Hva vi har sagt er at bruken av morfinpreparater ikke er kurativt, det er ikke helbredende. Derfor skal det i prinsippet være anledning til å gå på disse livet ut. Men det må legges opp slik at det er forenlig med vanlig livsutvikling.
– I retningslinjene for LAR har det vært en forutsetning at bolig og kommunal oppfølging skulle være på plass før en pasient ble søkt inn i LAR-behandling. Hvordan blir dette fulgt opp?
– Dette varierer veldig mye rundt i landet, avhengig av kommunenes økonomi og aktive innstilling. En god del steder gjør det veldig bra, andre steder går det nokså dårlig. Når det gjelder spørsmålet om at oppfølging skulle være på plass før en pasient blir søkt inn så er dette frafalt, i hvert fall i Oslo. Kravet ble umulig, da vi ofte snakker om livreddende behandling. Det viktigere er vel at det blir planlagt som ledd i behandlingen. Det forutsettes i dag at dette skal på plass, særlig hvis pasienten nyttiggjør seg behandlingen. Dette går bra mange steder, men nokså dårlig på steder med stort press og innflytting. Det er vanskeligst i Oslo, der det er sosialsentre som er overbelastet, og et boligmarked som er vanskelig, og hvor det også er tilflytting av folk med særlig store rusproblemer.
– Noen leger skriver ut preparater som Dolcontin (morfinsulfat) og Temgesic (buprenorfin) til pasienter, ikke bare som nedtrappings- og ventemedisin, men også som en slags lavterskel behandling eller oppfølging. Hva er ditt syn på det?
– Nå er jeg ikke noe glad i begrepet ventemedisin i det hele tatt, men det er riktig at man kan ha en slags stabiliseringsintervensjon for å få oversikt. Men da anbefaler vi verken Dolcontin eller Temgesic, men Subutex. Jeg synes ikke disse skal brukes, og slettes ikke som ventemedisin. Heller ikke som lavterskeloppfølging hos fastleger. De skal rett og slett ikke brukes.
LAR-sentrenes rolle
– Det hevdes at i Frankrike, hvor fastlegene har rett til å skrive ut Subutex (buprenorfin) til heroinavhengige, har man svært lave forekomster av overdosedødsfall. Ville ikke en slik tilnærming være en mulighet også i Norge?
– Antall dødsfall i Frankrike beregnes så vidt jeg skjønner på en annen måte enn i Norge. Det er lite sannsynlig at det er så lavt som i den sammenligningen som kommer frem her. De er kunstig lave. Men et er riktig at Frankrike har hatt fallende antall dødsfall gjennom en del år, parallelt med at de har økt innsatsen mot målgruppen. Blant annet ved hjelp av Subutex (Se egen artikkel om Subutex i Frankrike. Red.).
– Hvilken rolle mener du fastlegene bør spille i et framtidig LAR-program?
– De vil fortsatt være det sentrale kontaktpunktet, førstelinjen, direkte mot pasienten. LAR-sentrene vil grovt sett være spesialist¬tjenesten slik det greit fungerer mellom fastlege og spesialist ved andre sykdomstilstander.
– Hvilke oppgaver ser du for deg at de nåværende LAR-sentrene skal ha i et framtidig LAR-program?
– Jeg mener det er riktig at de er et besluttende nivå som avgjør at langtidsbehandling er riktig. At de er et besluttende, innvilgende organ, med spesialistvurdering. Og at det bør ha et langsiktig spesialistansvar for å rådgi fastleger og sosialsentre, samt delta i behandlingen. De bør også som andre spesialister kunne ta tilbake pasienten fra fastlegen om denne ikke får det til.
– Hvor stor andel av deltakerne i LAR-programmene vil du anslå har tilleggsbruk av andre stoffer?
– Det er mellom 15 og 20 % som minst en gang har brukt ett eller flere morfinstoff de siste 30 dager. Om lag 40 % har tatt et benzodiazepinpreparat. Om lag 30 % har tatt et amfetaminpreparat. Det er over 30 % som har tatt Cannabis. Hvor mange som har tatt bare en rusgift vet vi ikke. Men jeg kan tenke meg at tallet ligger noe over det høyeste tallet her, ca. 40 % som har tatt et eller flere tilleggsstoff i den nevnte perioden. Disse tallene er basert på målene vi bruker.
Kontroll
– Urinprøver har vært et hyppig innslag i LAR-programmene. Hva er hensikten med dette, og hvor viktig er det?
– Hensikten er dobbel i all fall. På den ene siden skal LAR-pasienten dokumentere fraværet av rusgifter, for å vise økt selvkontroll og dermed få økt frihet. De skal også vise at det går så godt med dem at de kan få med medisin hjem. Derved slipper de å møte så ofte og kan bli møtt med tillit. Dette kan også hjelpe dem i forhold til barnevernssaker, sertifikat m.v. Kort sagt er det et virkemiddel for å dokumentere egen mestring. På den andre siden er det også et kontrolltiltak som kan føre til minsket frihet eller innstramming av behandlingsopplegget. I tillegg blir det et dialogfremmende tiltak, fordi behandler ikke behøver å spørre om hva han/hun uansett får vite via urinprøven. Hvor viktig dette er vet jeg ikke. Forskningsmessig kan det se ut til at vi bruker det for mye i Norge.
– Gjennom urinprøvene avdekkes tilleggsbruk av andre stoffer. Det er regionale ulikheter i hvordan man reagerer på dette i Norge. Hvordan mener du man skal reagere?
– Dette er et vanskelig spørsmål. Det viktigste er at man tar det opp terapeutisk. Dette er en del av livet til vedkommende, og det viktige er å finne ut av hva en eventuelt svikt fra pasienten er et uttrykk for. Det bør uansett ikke bli noen automatikk i reaksjonene, og slett ikke brukes som noe grunnlag for en avstraffing.
– Kan du si noe om det etiske dilemmaet man står oppe i når det gjelder å reagere på tilleggsbruk?
– Det kommer an på hvorledes man reagerer. Om tilleggsbruk for eksempel fører til at man avbryter en behandling, så vil det være et etisk dilemma. Retningslinjene er slik at det må bli en totalvurdering av forsvarlighet, ikke den enkelte urinprøve som avgjør.
Nevroadaptasjon
– Det har vært hevdet at langvarig bruk av heroin fører til nevroadaptasjon, endringer i hjernen, når det gjelder gener og antall opiatreseptorer osv. Er disse endringene etter din mening livsvarige, eller kan de gå tilbake?
– Dette er det vel ingen som kan svare på. En del av endringene er åpenbart langvarige. Om de kan gå tilbake? Hva som skjer i et langt liv er ikke bare avhengig av reseptorer, det er avhengig av så mange forhold i livet. Nevroadaptasjon har også å gjøre med hukommelse og viten. Om du har lært deg at det å bruke stoff kan oppleves bra, så vil du kunne få lyst, selv etter mange år. Særlig om du har det vanskelig.
– Hva betyr det for denne nevroadaptasjonen når pasienten blir satt på metadon eller buprenorfin. Vedlikeholdes den på samme nivå, eller videreutvikles den, slik at muligheten for en normalisering blir stadig mindre?
– Disse legemidlene er ikke helbredende, så den fortsetter.
Somatiske plager
– Norge har valgt å bruke høye doser i LAR-behandling, i motsetning til i mange andre land. Hvilke fordeler og ulemper er det ved dette?
– Det er dokumentert at høye doser er mer effektive, men spørsmålet er hvor høyt? Om vi kanskje ligger litt i overkant er ikke så godt å svare på. Dette er nå det nivået vi har havnet på, etter å ha vurdert den enkelte pasient nøye. Det er ikke vesentlig høyere enn alle andre steder, men det er veldig mye høyere enn enkelte andre steder. Fordelen er at man trekker ut optimal beskyttelseseffekt. Ulempen er at man lettere får bivirkninger. Om vi har funnet den rette balansen vet jeg derfor ikke.
– Er det slik at langvarig bruk av metadon/Subutex kan bidra til skader i skjelett, tenner, og bidra til dårlig fysisk helse?
– Dette har vært en påstand som jeg ikke tror er riktig. Vi holder på å undersøke den, og det vi vet er at de som begynner i LAR-behandling har påfallende lav bentetthet og dårlige tenner. De kommer med dårlige tenner og dårlig skjelett, og min tro er at de heller får bedre tenner og skjelett, særlig hvis vi får til en endring i livsførsel. Hvis vi ikke får til det, er det kanskje tvilsomt.
– Du har selv vært skeptisk til at pasienter på metadon eller Subutex skulle prøve å bli stoff-frie. Hvorfor det?
– De som begynner i behandlingen er de som har et dyptgående problem. De har flere ganger forsøkt å slutte og ikke fått det til. Da blir det ren erfaringskunnskap at med det utvalget av LAR-pasienter som vi har, vil det være få som vil klare å bli stoff-frie. Vi vet at omlag fem prosent klarer å re-etablere seg uten tilbakefall. Forskningen sier derfor at sjansen for at det går dårlig er store. Når dette er sagt, skal enhver som virkelig ønsker å slutte få hjelp til det, med det beste vi kan.
– Ca. 60 prosent av de innsatte i norske fengsler har avhengighetsproblemer. Bør det være LAR-programmer i fengslene?
– Sier du rusproblemer kan vi være enig, men 60 % med avhengighetsproblemer går jeg ikke godt for. De har mange typer rusproblemer, ikke minst alkohol. Men ja, jeg mener det bør være bedre samarbeid. Det er mulig å søke LAR mens man er i fengsel, men det er tungvint fordi du må gå gjennom ditt sosialkontor på hjemstedet. Så det bør være forbedrede muligheter.
Skeptisk til heroin
– Helseministeren har foreslått å begynne med forskrivning av heroin til de dårligst fungerende heroinavhengige. Du har selv uttrykt skepsis til dette. Hvorfor det?
– Han har ikke foreslått forskrivning, han har foreslått å drøfte dette. Jeg har satt meg inn i forskningslitteraturen og mener at gevinstene ved dette er for beskjedne i forhold til vanskelighetene ved å bygge dette ut til et tilbud i Norge. Det er for mye å gjøre med det eksisterende, både når kvalitet, kapasitet og supplerende måter å gjøre det på. Det vil være min førsteprioritet
– På Tøyen i Oslo, i det såkalte ”Prosjekt motivasjon” utleverer man Subutex fritt, uten krav om urinprøver. Er dette en mulig tilnærming for de dårligst fungerende opiatavhengige?
– Jeg er ikke uten videre enig i at Subutex utleveres fritt, men det skal være enkel tilgang fra direkte kanal fra oppsøkende lav¬terskelmiljø i Oslo til behandlingstilbud gjennom Klinikk Motivasjon. Det er også riktig at man ikke bruker urinprøver, og at det ikke er noe krav til at man ikke skal bruke andre ting. Man skal komme og delta i en behandling, hente sin Subutex, snakke med folk og drøfte livet. Vi holder på å evaluere det, og erfaringene er så vidt positive at jeg mener slike tiltak bør prøves ut før man begynner å snakke mer om heroin.