Cannabis som medisin?

Varierende motiver

Når det gjelder medisinsk bruk av cannabis, henviste Bramness til internasjonale autoriteter, som for eksempel Wayne Hall, og mente at det var bred internasjonal forskerenighet om det han nå la fram om temaet. Han bemerket likevel at det på temaet var mange aktører med sterke meninger, meninger som ikke nødvendigvis var forskningsbaserte. Enten syns de det er forferdelig at man skal tilby et narkotisk stoff til publikum som medisin, og de ser all tankegang rundt dette som en lobbyvirksomhet for legaliseringsbevegelsen. Men det er minst like sterke røster på den andre siden som sier at disse som er nykterister og opptatt av at vi ikke skal gjøre noe som er ulovlig eller som kan gi gleder i livet, vil ta muligheten til lindring fra lidende pasienter. Sannheten er imidlertid ett eller annet sted midt imellom, ifølge Bramness, men han mente likevel han selv tilhørte dem som er skeptiske til den nytten vi kan ha av cannabis i medisinsk sammenheng. Han ville likevel være provokativ, sa han, for ikke å snakke arrangørene etter munnen.

Ikke en ny idé

At cannabis kan være en medisinsk ingrediens, en del av vår farmakopé, er ingen ny tanke. De muntlige overleveringene av kunnskap om bruk av cannabis som medisin er mange tusen år gamle. Han viste et bilde av en leirtavle fra Mesopotamia fra ca. år 650 f.Kr. som inneholdt en beskrivelse av at det er mulig å bruke cannabis som medisin for ulike tilstander. Tidlige kilder av hvilke urter og remedier som kan brukes som medisin er ofte litt unyanserte, så beskrivelsen av virkeområdet er ganske bredt, du kan bruke det mot alt fra psykiske lidelser til mange somatiske plager. Cannabis har altså lenge vært kjent som et medikament man kunne tenke seg å bruke innenfor det medisinske området. Også fra vår egen tid har cannabis vært i bruk. En amerikansk avisannonse fra 1930-tallet reklamerte med at cannabis dyrket i USA var minst like bra som importert cannabis.

Større biokjemisk innsikt

Men selv om cannabis har vært kjent i flere tusen år, er det først i løpet av de siste 50 årene at vi har begynt å få innsikt i biokjemien og farmakologien knyttet til cannabis. Det var ikke før i 1964 at man klarte å identifisere Delta-9-tetrahydrocannabinol – vanligvis bare forkortet THC – som er det mest potente av over 60 psykoaktive ingredienser i cannabis. På samme måte som i tobakksrøyk er det imidlertid enda mange flere ingredienser, man snakker om over 400 kjemiske forbindelser, men 60 av dem er psykoaktive, hvorav THC uten tvil er den mest potente. Det er dette man måler, fordi man mener at det er her det er størst sammenheng mellom den konsentrasjonen man finner i kroppen og de effekter stoffet har. Så THC er så å si den farmakologiske delen av cannabis, selv om det er en sannhet med noen modifikasjoner. Nyere forskning tyder nemlig på at det ikke nødvendigvis bare er THC som sådan som påvirker brukeren, men en blanding av THC og andre psykoaktive ingredienser, som for eksempel cannabinol, og at det er forholdet mellom disse to ingrediensene som bestemmer påvirkningen. Men forskningen på den relative sammensetningen av cannabisproduktene, hvorav noen angivelig skal være mer gunstige enn andre, er foreløpig på et rent spekulativt nivå. Så seriøs cannabis­forskning forholder seg foreløpig til THC, den mest potente ingrediensen i cannabis.

Cannabisreseptorer

Etter oppdagelsen av THC gikk det enda tyve år før man oppdaget at dette stoffet ikke påvirker hjernen generelt, men noen spesifikke reseptorer i hjernen. Vi har altså i hjernen spesifikke mottaksmolekyler for dette psykoaktive stoffet, som THC binder seg til, og som gjør at det skapes en virkning. Og da er vi jo veldig nær å snakke om ting som vi også kjenner fra medisinsk bruk av andre stoffer. For det er jo samme virkningsmekanisme som vi har for svært mange av de øvrige psykoaktive stoffene vi har innenfor vår farmakopé, enten det er antidepressiva, antipsykotika, sovemedisiner og en rekke andre medisiner. De virker på spesifikke reseptorer i hjernen. Etter hvert har man også funnet ut at det er flere ulike varianter av cannabisreseptorer. I hjernen fant man en cannabinoidreseptor 1 (CB1), mens man i andre deler av kroppen, stort sett i det perifere blodsystemet, fant en cannabinoidreseptor 2 (CB2), som har noe å gjøre med immunapparatet og vårt forsvar mot infeksjonssykdommer. Man har nå også en viss indikasjon på at det finnes en tredje reseptor (CB3). Men det som er avgjørende for å forstå de farmakologiske virkningene av cannabis, er denne CB1-reseptoren i hjernen. Man kan spørre seg hva som er hensikten med å ha cannabisreseptorer i hjernen. Det viser seg imidlertid at årsaken ikke er at det finnes cannabis der ute, men fordi det inne i kroppen vår finnes stoffer som påvirker denne reseptoren, såkalte endocannabinoider. At man kan tilføre stoffer utenfra for å påvirke de reseptorene vi er født med, er en oppfinnelse i etterkant. Derfor er det egentlig litt feil at det kalles ”cannabisreseptorer”, det er bare et resultat at hvordan de ble oppdaget.

Endocannabinoider

Ett av de forskningsområdene man har gått sterkere inn i de siste årene, er å se på de såkalte endocannabinoidene, hvilken funksjon de har og hvordan de påvirker reseptorene. Det viktigste av disse endogene stoffene er de såkalte anandamidene, fettløselige substanser som vi finner i varierende konsentrasjon i ulike deler av hjernen vår. Å studere disse vil også kunne gi oss en innfallsvinkel til å vurdere om det skulle være noen medisinske fordeler ved å tilføre THC utenfra.

Utgangspunktet er altså at vi har ulike stoffer som kan binde seg til cannabisreseptorene. For det første har vi altså THC, den psykoaktive komponenten i cannabis. Men så har vi stoffer som kommen innenfra, endogene ligander (anadamid, noladineter og AG2), som binder seg til den samme reseptoren. Og når man finner en ny reseptor, så er legemiddelindustrien raskt ut med å lage syntetiske produkter som stimulerer den samme reseptoren, som er medisiner i mer tradisjonell forstand. Det finnes også s.k. antagonister, dvs. stoffer som har den motsatte virkningen, når man tilsetter dem utenfra. Man tar for eksempel inn medisinene Acomplia eller rimonabant, som er antagonister og gir den motsatte effekten av det man får av cannabis. De stopper virkningen av cannabis, eller av de endogene cannabinoidene og deres effekter på hjernen.

Fire måter å påvirke cannabisreseptorene på

Vi står altså igjen med fire ulike måter å påvirke disse cannabisreseptorene på. For det første kan vi påvirke dem med cannabis som sådan. Og det er laget legemidler som er ekstrakter av cannabis, for eksempel det som selges under navnet Sativex, eller en syntetisk variant av THC som sådan som heter Dronabinol. Så har vi også de ulike stoffene som kroppen produserer selv, og de syntetiske variantene av disse. Og så har vi også de stoffene som har motsatt virkning. Og alle disse bruksvariantene kan være utgangspunkter for å lage medisiner med cannabisvirkning, og hvor pasienter av ulike slag kunne få en gunstig effekt for sin lidelse.

Forskning på narkotika som medisin

Fra mange typer forskning rundt dette å bruke narkotiske stoffer som medisiner vet vi at dette ikke er forskning som det er enkelt å få til. Heldigvis finnes det i de ulike land som driver slik forskning også etiske komiteer som stort sett setter seg på bakbeina når noen foreslår at man skal bruke sterke narkotiske stoffer for å behandle ulike pasientgrupper. Bramness har selv fulgt noe av den forskningen som oppstod da man skulle prøve å bruke ecstasy som et legemiddel. Det var så vanskelig å få til at man endte opp med å få tillatelse til å forske bare på pasienter som hadde kreft i siste stadium og som samtidig hadde en depresjon. Så når man tenkte på at man skulle gjøre ecstasy om til et legemiddel, så var det bare en liten gruppe av de aller sykeste og nært døende pasientene som man tenkte seg at man kunne bruke dette til. Når man lanserer ideen om å bruke som medisin noe som har opprinnelse som et narkotisk stoff til en pasientgruppe, så gjør man klokt i, både som forsker, kliniker eller aktivist, å fokusere seg inn på de gruppene som er sykest, og hvor det er vanskeligst å tenke seg at det er annen behandling som kan hjelpe dem, enten fordi de har prøvd annen behandling og den har feilet, eller fordi de er så syke at her må hva som helst prøves. Det reflekteres i de ulike pasientgruppene hvor man har prøvd de ulike medisinene. Da står man enten igjen med svært syke, terminale, nært døende pasienter, man står igjen med kronisk, alvorlig syke, der annen behandling svikter eller der annen behandling ikke er tilgjengelig, og i grupper der man totalt mangler behandling. Det reflekteres i de s.k. terapeutiske områdene hvor man har forsøkt å bruke cannabis som medisin. Når Bramness sier dette, impliserer det også at det ikke er snakk om medisiner til bruk for hele folket. Det er snakk om medisin til bruk for visse grupper.

Legemiddelindustriens strategier

De fleste legemiddelfirmaer som søker patent på legemidler til bruk i befolkningen, konsentrerer seg gjerne på disse små gruppene, med tanke på at de skal utvide til store grupper etter hvert. Da man begynte med antidepressiva, begynte man med de mest alvorlig deprimerte, syke pasientene, og så har man, etter å ha fått godkjenning, forsøkt å utvide indikasjonsområdet slik at store grupper etter hvert kan defineres som så pass dårlige at de trenger disse antidepressivene. Det er en velkjent strategi fra legemiddelindustrien, fordi det er mye lettere å vise effekt i grupper som er avorlig syke, og så kan man etter hvert øke indikasjonsområdet for å få dette til å bli en salgssuksess. Man får ikke en salgssuksess ved å bare studere veldig syke mennesker med spesielle, smale indikasjoner. Det gir et signal om at den forskningen vi ser på dette området ikke dreier seg om store grupper pasienter. Det er verdt å ta med seg når man ser på de resultatene som faktisk foreligger. Dette reflekteres også i de områdene hvor man finner cannabis prøvd brukt som legemiddel.

Bramness viste en amerikansk kampanjeplakat for legalisering av Marihuana, som tar utgangspunkt i at dersom marihuana først blir akseptert som medisin, vil det også være lettere å få det akseptert som et generelt nytelesesmiddel.

Grønn stær

Det har vært snakket om at marihuana har en god effekt i forhold til grønn stær. Det har det faktisk, fordi det er reseptorer for cannabismolekyler i øyet som gjør at dersom man røyker cannabis, får man et nedsatt trykk i øyet. Man kunne altså tenke seg at cannabis ville ha en effekt der. Problemet er at det finnes så mange andre og mer effektive legemidler. Men vi kan i alle fall slutte at for pasienter med grønn stær er det ikke nødvendigvis skadelig for øyet deres å røyke cannabis.

Ulike andre områder

Ett av de mest studerte områdene er imidlertid kvalme og oppkast hos cellegiftbehandlede kreftpasienter. Dette er en alvorlig syk gruppe, og cellegiftbehandling er en meget tøff behandling, og det er et område hvor cannabismedikamenter har vært prøvd.

Smertepasienter er en annen gruppe. Vi har mange midler for å behandle smerte med, men det viser seg at vi tømmer vårt arsenal i forhold til mange kroniske smertetilstander av ulik opprinnelse. Det er en kjensgjerning at det er en del pasienter som ikke blir kvitt sine smerter. Vi har vært vant til å tenke at kreft er noe som ender med døden, og man kan ikke bli helbredet. Men smerten skal man i alle fall holde unna. Men det viser seg at man ikke alltid kan garantere pasienter som har alvorlige smerter at de skal få en smertefri tilværelse.

Cannabismedikamenter har også vært brukt i for pasienter med multippel sklerose, som er en degenerativ nervesykdom.

Cannabis har også vært prøvd i forhold til det som kalles AIDS-relatert svakhet. Pasienter som tidligere utviklet s.k. cachektiske tilstander, dvs. tilstander der de ikke fikk i seg nok mat, mistet all kraft og fikk et veldig alvorlig AIDS-syndrom. Der prøvde man en stund å bruke cannabis-medisiner for å behjelpe denne situasjonen.

Kvalme hos cellegiftbehandlede pasienter

Det som har vært den store framgangen i behandlingen av kreft i de senere årene og som har ført til at man har fått økende overlevelsestall har vært at man har gått mye mer aggressivt inn med kjemoterapi, altså cellegiftbehandling hos disse pasientgruppene. Kreftpasienter må tåle å bli påført mye mer cellegift i dag enn de gjorde for bare noen år siden. Det å få kvalme og oppkast, som en alvorlig bivirkning av kjemoterapi, er en vanlig reakjson. I en del tilfeller er det vanskelig å kontrollere denne reaksjonen, det er en utfordring rent klinisk å gi disse pasientene nok støtteterapi i form av ulike kvalmestillende medikamenter til at kvalme og oppkast gir seg. Det er en meget ubehagelig tilleggsbelastning for pasienter som i utgangspunktet har kreft og blir utsatt for en veldig tøff behandling. Spørsmålet er da om det er plass for å bruke cannabis i forsøk på å dempe og kurere denne kvalmen og oppkastproblematikken rundt kjemoterapi. Der er det gjort en veldig god gjennomgang av Tramer og medarbeidere i British Medical Journal i 2001, og den viser at det er relativt mange studier – ca. 12-14 gode studier. Problemet med disse studiene er at de ofte sammenligner med gamle kvalmestillende midler, og ikke med de nyere medikamentene mot kvalme. De gamle midlene var ikke så gode som de som brukes i dag. Derfor slår en del av disse eldre studiene ut litt for godt til fordel for cannabis-produktene, som i Tramers oversiktartikkel. Men det studiene også viser er at cannabisproduktene virker bedre mot kvalme og oppkast enn narremedisin/placebo. De har altså en signifikant kvalmestillende effekt, men den er relativt liten. Det er også slik at nyere medikamenter er bedre enn cannabis. Man kan antakelig konkludere med at vi på gruppenivå har bedre medikamenter å hjelpe oss med enn cannabis. Det betyr ikke at at det ikke burde være åpning for at noen pasienter på individnivå ville kunne ha bedre nytte av cannabis. Bramness ville derfor ikke avvise at det for noen pasienter vil cannabisprodukter kunne være gunstige i forhold til å dempe deres kvalme. Men det betyr ikke at de behøver å røyke cannabis for å få denne effekten. Man kunne tenke seg at de kunne ta Sativex, som er et cannabisekstrakt eller andre cannabispreparater som legemidler. Det er ikke noe som tilsier at man skulle behøve å røyke dette. Det Tramer oppsummerer sine funn med er at potensielt alvorlige bivirkninger, også når man tar cannabis forbigående, antakelig er begrensende for en omfattende bruk av cannabisprodukter som kvalmedempende medikamenter ved cellegiftbehandling.

Smertelindring

Smertelindring er det andre potensielt store anvendelsesområdet for cannabisprodukter. Smertetilstander er utbredt som følge av en rekke sykdommer. Vi har med andre ord ikke råd til å fnyse av smertebehandling, slik at vi kunne tenke oss at det skulle være en plass for cannabis, når vi ikke har noe annet å hjelpe oss med. Og i en ny studie av Campbell og medarbeidere i British Medical Journal, er det oppsummert at det finnes mange studier, dog ikke så mange som på cellegiftbehandling, vi snakker om 8-9 studier med som oftest god design, hvor cannabis gir bedre smertelindring enn placebo. Dette er gode dobbelt-blinde undersøkelser hvor pasienten ikke vet hva han eller hun får. Men det er ikke slik at cannabis gir bedre smertelindring enn andre smertestillende medikamenter, for eksempel kodein, det virkestoffet man finner i Paralgin Forte, et svakt opioidholdig analgetikum. Campbell og medarbeidere konkluderer da med at når det ikke er mer effektivt i kontrollen av smertetilstander, i tillegg til at det har en sentralnervøst deprimerende effekt, dvs. at man blir sløvet, så er det ikke sannsynlig at man kommer til å se en introduksjon av disse cannabismedikamentene i noen stor skala. Men igjen, den samme reservasjonen som Bramness også uttrykte for kvalmestillende medikamenter: på enkeltindividnivå kan det være at produkter som for eksempel Sativex kunne være noe man skulle prøve når man ikke oppnår tilfredsstillende effekt med andre midler innenfor alvorlige smertetilstander. Men husk da at THC-midlene ikke er spesielt effektive overfor alvorlige smertetilstander. Det gjelder mer moderate smerter. Bramness tror dermed Campbell har rett, at det ikke er noen stor plass for cannabis i smertelindringsbehandling.

Mulippel sklerose

Multippel Sklerose er en alvorlig progredierende og degenerativ hjernesykdom. Den rammer ca. 1 promille av befolkningen, og de viktigste nevrologiske symptomene er smerter, spastisitet – stive muskler som står spent, og mye skjelvinger. Ved siden av det er det et utall av nevrologiske symptomer som kan komme av MS, forbigående blindhet, forbigående døvhet, ulike sanseopplevelser, og nesten et hvilket som helst annet symptom. Men i denne sammenhengen er vi mest opptatt av smerter og spastisitet – altså muskelspenninger og muskelsammentrekninger som man har forsøkt å behandle med cannabisprodukter. Også der har cannabis en viss effekt, som er høyere enn av placebo når det gjelder å kontrollere smerter og spastisitet. Men i så mye som 40 prosent av tilfellene vil man se uttalt svimmelhet.

Avmagring av AIDS

Når det gjelder AIDS-relatert svakhet, så var dette en tilstand som var klart mer utbredt før man fikk moderne HIV-terapi. Det er langt færre HIV-smittede som utvikler AIDS-syndromet nå enn det var før. Og de som får AIDS er det mange andre måter å hjelpe på enn ved bruk av cannabis. Grunnen til at man tenkte på å bruke cannabis overfor denne gruppen, var at cannabis for stort sett alle brukere forårsaker spisekick, dvs. de får lyst til å spise mye, og gjerne søte saker. Man trodde at dette var en relativ spesifikk virkning av cannabis som kanskje kunne hjelpe AIDS-pasienter som ikke fikk i seg noe til å øke appetitten. Men i lys av at moderne HIV-terapi er såpass bra, så er det heller ikke på dette området lenger noen grunn til å tro at cannabis skulle ha en stor plass.

Cannabis-antagonister

Tilslutt tok Bramness for seg de s.k. cannabis-antagonistene, dvs. stoffer som har motsatt virkning av cannabis. Her har det vært på markedet i Norge et legemiddel som heter Acomplia. Man tenkte at hvis folk får spisekick av å bruke cannabis, så kunne man kanskje dempe matlysten hos folk som spiser for mye ved å bruke et medikament med motsatt virkning. Det finnes også gode biokjemiske forklaringer på hvordan dette skulle henge sammen. Men midlet er nå nettopp trukket fra norske apotek, og tilsvarende i utlandet, etter pålegg fra den medisinske komiteen i EU, fordi det viste seg at dette medikamentet også hadde mange uønskede bivirkninger, ikke minst depresjon, og det var sett en klar økning i selvmordsforsøk blant personer som gikk på dette middelet. Så bruken av cannabisantagonister har heller ikke så langt vært noen stor suksess. Men vi bør huske på at når folk tar medikamenter, så får de bivirkninger. En medisin uten bivirkninger er knapt nok en medisin. For cannabisprodukter er bivirkningen nedsatte kognitive ferdigheter mens man er påvirket, og også nedsatte psykomotoriske ferdigheter. Ved litt høyere doser vil man kunne oppleve angst, hjerteklapp med risiko for infarkt, og ved høy og langvarig bruk av cannabis oppstår det av og til hallusinasjoner. Noe som vanligvis går over ved avsluttet bruk. Men det er også langtidseffekter av dette, som psykoser, nedsatte evner til å tenke – altså nedsatte kognitive ferdigheter, og angst og depresjon. Disse bivirkningene må vi ha i mente når vi betrakter marginale fordeler ved bruk av cannabis i enkelte tilfeller.

Økonomiske interesser?

Det forhindrer ikke at dersom man for eksempel går inn på nettet og søker seg fram til en hjemmeside som legemiddelfirmaet Bayer finansierer i sin helhet, den s.k. ”MS-Portalen”, så er det folk som går ut og snakker høyt og sterkt om at cannabis bør brukes for MS. Vi bør huske på at når vi veier positive og negative effekter opp mot hverandre, så er det andre som også gjør det, og som er hørbare i debatten. Og hvis de gjør dette med en sterk økonomisk interesse i bakgrunnen, så kan det være en tendens til at noen av synspunktene får større oppmerksomhet enn andre.

Kan vi stole på massemedia?

Bramness stilte også spørsmålet om vi kan stole på pressen i denne sammenhengen. Man kan tydeligvis åpne avisene minst en gang i halvåret og lese at nå endelig er cannabis blitt den medisinen som skal hjelpe oss mot det ene eller det andre. Og disse cannabisoppslagene i pressen har vært gjentstand for en ganske interessant undersøkelse fra Spania hvor de har sett på ulike oppslag som cannabis har forårsaket og hva som er blitt presentert av forskning om temaet i spansk presse. Man gjennomgikk her ca. 150 oppslag, funnet over en fireårsperiode, angående hvilken rolle cannabis kunne ha som medisin. Det man fant i denne gjennomgangen var at i over halvparten av tilfellene inneholdt disse artiklene grove unøyaktigheter når det gjaldt den effekten man kunne forvente seg å finne av cannabis. Forskjellen mellom de faktiske forskningsresultatene og det som stod i avisene var svært stor. Bare 8 prosent av artiklene kunne ut fra et populærvitenskapelig synspunkt sies å være av god kvalitet. Bramness’ inntrykk er at det er en relativt kort vei fra realistisk forskning til urealistiske presseoppslag. Det bør man ha med i bakhodet når man leser en avisartikkel om cannabis som legemiddel.

Pasienter som bruker cannabis

Bramness nevnte til slutt forskning som hadde sett på pasienter som brukte cannabis, og deres begrunnelse for å gjøre dette. Var det medisinske virkninger av cannabis som fikk dem til å bruke det, eller var det en mer rekreasjonell vane for hyggens del? I Spania hadde man intervjuet 150 pasienter med MS som brukte cannabis. Man fant da at de som brukte cannabis for hyggens skyld, også var daglige røykere. De som opplevde en medisinsk effekt, var først og fremst smertepasienter. Men de som hadde tro på en medisinsk effekt, var først og fremst eldre 68-ere, dvs. folk som var vokst opp med en positiv holdning til cannabis. Vi snakker her om et kulturelt fenomen, sa Bramness. Undersøkelsen vist også at cannabisbruken i bare liten grad var knyttet til at folk opplevde alvorlige MS-symptomer. Forskerne konkluderte med at troen på de positive cannabis-effektene var noe overdrevet, også hos folk som har MS.

– Vi har lange tradisjoner for bruk av cannabis som medisin, men i forhold til smertetiltstander, kvalme og MS-relaterte symptomer er det grunn til å si at vi har nok bedre medikamenter å hjelpe oss med enn cannabisprodukter, avsluttet Bramness. <7p>