Tidsskriftet RUSFRI

Men legemiddelindustrien har i de siste årene også vært svært opptatt av å unngå markedsføring av nye, avhengighetsskapende stoffer. Industrien ber ofte offentlige laboratorier om å teste ut nye medikamenter før de markedsføres. Men å teste avhengighetspotensialet i nye stoffer er ofte lettere sagt enn gjort. Det er derfor lagt ned mye forskningsinnsats for å forstå de nevrobiologiske avhengighetsprosessene i hjernen.

Hva er en rusgift?

En oversikt over de ulike rusgiftene som er vanlige i vårt samfunn kan se ut som listen nedenfor:

• Alkohol
• Flyktige stoffer/løsemidler (sniffestoffer)
• Benzodiazepiner (beroligende midler, sovemedisiner)
• Andre illegale rusgifter (GHB)
• Andre legemidler (Somadril…)
• Opioider (heroin, morfin, kodein, metadon, buprenorfin, oksykodon)
• Cannabis (hasjisj/marihuana)
• Stimulerende stoffer (amfetamin, kokain, ecstasy)
• Hallusinogene stoffer (LSD)

En rusgift kan være både en lovlig handelsvare, et legemiddel eller et illegalt narkotisk stoff.

Figur 1:

Vanligvis deler vi rusgiftene inn i tre forskjellige hovedvirkninger, ettersom de virker sentralstimulerende, dempende eller psykotomimetisk (hallusinogent). Stimulerende rusgifter som gjør brukeren veldig aktiv, virker svært annerledes enn dempende stoffer som for eksempel heroin, hvor brukeren blir dempet og sløv. Alle rusgiftenes ulike virkninger formidles gjennom signalsubstanser i hjernen, som også er forskjellige. Og det er mange signalsubstanser som kan være involvert ved hver enkelt rusgift, så heller ikke der finnes det åpenbare fellestrekk mellom alle rusgifter. Det som imidlertid er felles for alle disse stoffene er at de framkaller en tilstand som man kaller ”rus”.

Hva er rus?

Det er noen fellestrekk som alltid synes å være tilstede ved påvirkning av rusgifter:

1. Konsentrasjonssvekkelse
2. Endret stemningsleie
3. Hukommelses- og innlæringssvikt
4. Kritikkløshet
5. Svekket feilkontroll
   Feilkontroll er en hjernefunksjon som sørger for at det er samsvar mellom det man har tenkt å gjøre og det kroppen utfører.

Rusgiftenes fellesvirkninger i hjernen kan framstilles som påvirkning av signalstubstanser i blant annet det mesolimbiske området i hjernen (som håndterer emosjoner og motivasjon – skravert område – figur 2). Man har sett at alle rusgifter virker i dette området.

Figur 2: Oversikt over hjernen og det mesolimbiske området.

Det er nå utviklet nye metoder for bildediagnostikk, dvs. at man kan ta bilder av hjernen hos mennesker mens de inntar rusgifter. For eksempel kan man ta bilder av hjernen til personer som aldri har prøvd rusgifter før, når de inntar en dose morfin. En ser da at aktiviteten i hjernebarken og frontallappen er dempet. Dersom en ser på de samme områdene etter inntak av kokain, vil man se at aktiviteten i disse områdene er økt. Det har sammenheng med at kokain er et stimulerende stoff. Dersom man derimot ser på den delen av det mesolimbiske system som kalles nucleus accumbens, en del som både regulerer belønning og motivasjon, så ser man at det skjer en aktivitetsøkning både ved morfin og kokain.

Teorier om avhengighet

Biologene har ikke vært så sterkt interessert i avhengighetsproblematikken før i de siste 15 årene. Og til å begynne med var det en positiv forsterkningsteori som var rådende, en teori som kort sagt gikk ut på at inntak av rusgifter hadde en virkning som ga en god opplevelse, og dersom noe er godt, øker også lysten til å gjenta opplevelsen. Men dette kan naturligvis ikke forklare at folk kan bli i stand til å forlate sine barn og gå fra jobben og miste alt for å kunne fortsette å innta en rusgift. Man så altså at det var behov for flere forklaringer. En tilleggsforklaring er at nytt inntak av rusgifter kan dempe abstinens- eller avvenningsubehag. Folk har oppdaget at å innta for eksempel alkohol på nytt kan være med på å dempe ”bakrusen”, altså en negativ forsterkningsteori.

Men heller ikke dette kan forklare at folk er villige til å erfare de store negative konsekvensene som avhengighet kan føre til. Det er derfor utviklet enda noen biologiske teorier som kan forklare deler av avhengighetsutviklingen. Den ene er sensitiseringsteorien. Det mesolimbiske systemet har til oppgave å ta seg av noen primære funksjoner, som emosjoner, aggressivitet, hukommelse og belønning. Her er det minst to strukturer som er viktige. Den ene heter nucleus accumbens, og den andre heter det ventraltegmentale området (VTA). Disse utgjør belønningssystemet. De gir en umiddelbar belønning når man opplever noe godt – (eng: liking). Men samtidig skapes det også en motivasjon til å gjenta handlingen (eng. wanting), dvs. at man ønsker seg mer av det man nettopp har fått, og det tror man er det mest sentrale her. En sentral del i sensitiseringsteorien er at disse to fenomenene (liking og wanting) kan skilles fra hverandre, dvs. at du trenger ikke å like det du får, men at ønsket om å få mer av det samme likevel kan stimuleres.

Belønningssystemets funksjon

Spørsmålet er hvorfor vi har dette belønningssystemet i hjernen. En forklaring kan finnes ved å se på spebarn, som blir født uten noen som helst forståelse av hva de trenger for å overleve. Men barn begynner å få stimuli utenfra, det er berøring, det er lys, det er varme. Plutselig kommer barnet borti en pupp, og begynner å suge. Og det er jo langt viktigere enn at barnet også spreller med beina. Men hvem skal fortelle barnet at det er viktigere å suge enn å sprelle? Det er det som er belønningssystemets oppgave. Systemet skal fyre av naturlige stimuli som kan forsterke motivasjonen til å utføre handlinger som er viktige for barnets og artens overlevelse. Slike handlinger er Mat, Drikke, Sosial interaksjon, Sex og Omsorg for avkom. Og slike motiverende stimuli eller signaler som babyen får i retning av for eksempel å gjenta sugingen, må være svært kraftige, for å sikre at den livsbevarende atferden blir opprettholdt. Man må både huske veldig godt og være motivert til å gjenta alle de handlinger som førte til den tilfredsstillende atferden. Som en del av motivasjonsprosessen er det noe viktig her som engelskmennene kaller ”incentive salience”, stempling av betydning, det motivasjonselementet som er mest framtredende, som stempler en handling som mest betydningsfull sammenlignet med andre handlinger.

Etter hvert som hjernen modnes, vokser det fram andre hjerneområder som bidrar til å dempe og regulere de mer umodne delene av hjernen, de som først ble utviklet. Prefrontal cortex (pannelappen) har bl.a. som oppgave å passe på at vi ikke tar helt av. Den kan bl.a. si at ”Sex er godt, og det er veldig nødvendig, men nå må du faktisk gjøre noe annet”.

Hvordan utvikles rusgiftavhengighet?

Hva skjer så med en ungdom som i 15-16-årsalderen begynner å eksperimentere med rusgifter? Jo, tenåringen får et signal til den delen av hjernen som helt fra fødselen av skal skille ut hva som lønner seg for individet. Og mens de tidligste stimuliene ble erfart og filtrert gjennom sansene – og som oftest signalisert til hjernen på en mer dempet måte, går den kjemiske rusgiftpåvirkningen ufiltrert rett inn i hjernen, utløser kraftige overføringer av signalsubstanser mellom hjernecellene og oppleves kraftigere enn mange av de opprinnelige belønnende stimuliene. Årsaken til denne kraftige reaksjonen er at i det mesolimbiske området finnes det på nevronene (hjernecellene) mottakerstasjoner for de fleste kjente rusgifter, som morfin, alkohol, ecstasy og kokain, og de har en mer eller mindre direkte innflytelse på nevrotransmisjonen (overføringen av signalsubstanser) i området. Dette fører igjen til to fenomener som foregår samtidig, men uavhengig av hverandre, nemlig liking – at individet opplever påvirkningen som en belønning, at det er godt, en rus, - og wanting – en forsterkning av motivasjon, og den siste er ut fra et avhengighetssynspunkt den viktigste. Økningen av motivasjon ser ut til å skje uavhengig av om individet syns at den enkelte rusgiftpåvirkning er god eller ikke.

Og hva skjer med prefrontal cortex, da? Man har jo lenge visst at påvirkede personer er impulsive, dvs. at de snarere ønsker en her og nå-belønning framfor å utsette behovstilfredsstillelse til senere. Det man har sett i de siste årene, er at når man gir for eksempel morfin til rotter, så blir de mer impulsive, de foretrekker også umiddelbar belønning framfor å usette tilfredsstillelsen for å få en større belønning senere. Dyreforsøk har altså vist at den bremse som ligger i frontal cortex blir mindre under rusgiftpåvirkning. Sensitiseringsteorien hevder at de biologiske prosessene som påvirker wanting (motivasjon, betydning) og liking (belønning) utvikler seg motsatt av hverandre, som i Figur 3.

Figur 3: Utvikling av motivasjon og belønning ved gjentatt rusgiftpåvirkning.

Vi ser av Figur 3 at liking, dvs. den rusopplevelse man får ved rusgiftbruk, blir mindre ved gjentatt bruk. Dette fenomenet er kjent som toleranseutvikling, dvs. at samme mengde av en substans ikke virker like rusframkallende etter noen gangers bruk som i starten. Jo mer man bruker det, jo mindre glede får man av den opprinnelige stoffmengden. Mindre kjent er det at det motsatte fenomenet også skjer samtidig. Det motsatte av toleranse kaller vi sensitisering. Dette kan være vanskeligere å se ved noen typer rusgifter enn ved andre, men generelt kan man altså påvise en sensitiseringseffekt. Dvs. jo oftere og flere ganger bruken pågår- fra og med gang 1, jo sterkere blir motivasjonen til å fortsette. Men mens toleranse svekkes ganske fort, svekkes sensitisering veldig sakte. Det betyr at om noen har vært rusgiftfri kanskje i mange måneder eller år, så vil ett enkelt inntak av for eksempel alkohol kunne føre til en veldig sterk trang til å gjenoppta bruken. Dette kan være med på å forklare tilbakefall som for mange utenforstående - og også for den alkoholavhengige selv- kan virke helt uforklarlige.

Rusgiftenes felleseffekter: Impulsivitet

Det har vært hevdet at mennesker som i utgangspunktet er impulsive av natur også lettere utvikler rusgiftavhengighet. Men dette står ikke i motsetning til at mennesker som utvikler avhengighetsproblemer også blir enda mer impulsive. Rusgiftbruk i seg selv påvirker impulsivitet. Avgjørelsene der fordeler veies mot risiko og valg blir gjort, tas i stor grad i frontale deler av hjernen. Gjentatt bruk av rusgifter fører til varige nevrobiologiske endringer i dette området. Bruken fører til at vår kontering av belønning og straff, av lyst og ulyst endres.

Det er utviklet tester for å avdekke skader i frontallappen hos personer man tror har hjerneskader. Dersom man bruker de samme testene på personer med avhengighetsproblemer, ser man at de likner pasienter med skader i prefrontal cortex. Hoveddelen av rusgiftavhengige gjør i slike tester dårlige valg, selv i edru tilstand, ved å velge høy gevinst umiddelbart uten å ta hensyn til framtidige tap. En stor undergruppe av disse er hypersensitive for umiddelbar belønning, men tar ikke konsekvenser av straff/tap. Dette kan ha implikasjoner for våre behandlingstilnærminger.

En langtidseffekt av gjentatt rusgiftbruk og avhengighetsutvikling er at individet utvikler toleranse mot belønningseffekter generelt. Dette innebærer at belønningen ved å bruke rusgiften blir mindre, hvilket kanskje ikke er noe stort problem. Men opplevelsen av belønning fra naturlige stimuli blir også mindre. Hverdagslivets gleder blir mindre verd.

Og stemningsleiet hos en regelmessig rusgiftbruker vil i edru tilstand ligge under normalt, dvs. tilstanden vil være preget av anhedoni. At belønningen fra både rusgifter og fra naturlige stimuli er lavere, og at stemningsleiet i edru tiltstand er under normalt, vil øke ønsket om å innta rusgifter på nytt, i den hensikt å heve stemningsleiet, og dette vil forsterke avhengighetsutviklingen.

Men det finnes også egne langtidseffekter knyttet til sensitisering av motivasjonen for den avhengighetsskapende atferden. Dette innebærer at bruk av rusgifter får en økt subjektiv betydning, mens naturlige stimuli får en lavere betydning. I tillegg får man ”craving”, en plutselig og sterk trang til å gjenta eller gjenoppta rusgiftbruken, som kan oppstå selv etter langvarig avhold. En slik ”craving” kan utløses ved at man for eksempel inntar en liten dose av en rusgift (”jeg skal bare ta et glass lettøl”), men den kan også utløses av stressende situasjoner (hvor man før brukte rusgifter for å mestre stress). Også ”cues” , dvs. eksponering for situasjoner hvor personen tidligere brukte rusgifter, eller situasjoner eller følelsesmessige tilstander som minner om tidligere tiders rusgiftbruk, kan utløse slik ”craving”. Disse langtidseffektene innebærer at også rusgiftavhengighet er en langvarig eller varig tilstand.

Konklusjon

Rusgiftbruk påvirker flere deler av hjernen. Det er snakk om langvarige funksjonelle og strukturelle forandringer. På frontalsiden påvirkes tap og gevinstvurdering. Feilkontrollen svekkes og impulsiviteten øker. Motivasjonen forsterkes, mens tilfredsstillelsen ved det enkelte rusgiftinntak reduseres. Det utvikles en tendens til å velge umiddelbar belønning framfor framtidige belønninger, noe som kan være svært viktig i en rehabiliteringssammenheng. Gjentatt bruk skaper langvarige endringer - motivasjonen for bruk øker og motforestillinger mot ytterligere bruk hemmes.

Så rusgiftavhengighet kan defineres som en rusgiftframkalt feil –læring, knyttet til strukturelle og funksjonelle endringer i hjernen.