Bildet: Hilde Pape, forsker ved Folkehelseinstituttet orienterte om alkoholpolitikkens virkemidler.
Uavhengighet i forskningen: Pape begynte med å si at hun ikke har noen forbindelse til arrangøren, Forbundet Mot Rusgift, og hun er heller ikke avholdskvinne hvis det skulle være av interesse for noen.
Hun tok utgangspunkt i den sittende regjerings alkoholpolitikk, som er at målet er å redusere de negative konsekvensene rusgiftbruk har for den enkelte, for andre personer som rammes, og for samfunnet som helhet. I Regjeringen Solbergs folkehelsemelding slås det fast:
«Norge har en restriktiv alkoholpolitikk sammenlignet med de fleste europeiske land. De viktigste virkemidlene er bevillingssystemet, vinmonopolordningen, reklameforbudet, aldersgrenser og avgiftspolitikken. Samarbeidsavtalen til Regjeringen Solberg slår fast at hovedlinjene i alkoholpolitikken skal ligge fast. Regjeringen slutter opp om Verdens helseorganisasjons globale mål om 10 prosent reduksjon av skadelig bruk av alkohol innen 2025, jf. Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen.»
ALKOHOLPOLITISKE VIRKEMIDLER – «REDSKAPER I VERKTØYKASSA»
Pape gikk deretter over til å beskrive de ulike politiske virkemidlene vi har for å påvirke og kontrollere alkoholforbruket. I all hovedsak kan det oppsummeres under disse fire overskriftene:
- Holdnings- og opplysningstiltak (kampanjer, skoletiltak…)
- Tidlig intervensjon, behandling (for dem som har et alkoholproblem og for dem som er i gråsonen til å få et avhengighetsproblem)
- Kontrollpolitikk (Regulering av pris og tilgjengelighet..)
- Andre tiltak (mot promillekjøring, i utelivsbransjen…)
Hun henviste til boka «Alcohol – no ordinary commodity», som ble utgitt av Verdens Helseorganisasjon i 2010, og som på et vis oppsummerer det meste som er blitt gjennomført når det gjelder alkoholpolitikk. Vi snakker ikke her om små enkeltstudier, men om at en stor, internasjonal forskergruppe har oppdatert kunnskapsstatus på hvert enkelt alkoholpolitikkområde, sa hun. Denne gruppen av forskere har lagt fire kriterier til grunn når de har gjennomgått forskningslitteraturen.
1) Hvor stor effekt (mht. alkoholbruk / alkoholrelaterte problemer) – om noen – er avdekket (i gode effekt-studier)? Her vurderes størrelsen på effekten av de enkelte tiltak. Er det entydig store effecter, eller er det bittesmå eller ingen effekter? Varer effektene kort eller over lang tid? Har disse effektene noen betydning for folkehelsen?
2) Evidens: Antall studier, ulike typer studier, entydige funn?
Når vi snakker om evidens, mener vi hvor solide kunnskaper vi har om størrelsen på effekten? Er det f.eks. mange studier, helt ulike typer studier, og er funnene entydige?
3) Kryss-kulturell evidens gjør seg gjeldende?
(Er det samme resultat på tvers av kulturer?)
Er det slik at de ulike effektene gjør seg gjeldene i forskjellige land, på tvers av kulturer?
4) Kostnader ved å iverksette / opprettholde tiltaket (kost / nytte)
Og videre, hva er kostnadene knyttet til å
iverksette og gjennomføre de ulike tiltak?
Disse kriteriene er nyttige, uansett hvilke alkoholpolitiske tiltak vi ønsker å iverksette. De er utrolig nyttige ved vurdering og gjennomføring av tiltak på nesten et hvilket som helst politikkfelt, sa Pape.
Alkohol – ingen ordinær vare – oppsummering av verdens alkoholpolitikkforskning fram til år 2010.
HOLDNINGS- OG OPPLYSNINGSTILTAK
Holdnings- og opplysningstiltak, som typisk handler om tiltak i skolen, kampanjer, brosjyrer, TV-opplysning, hele dette brede spekteret av tiltak som handler om å forandre folks oppfatninger, motiver og holdninger. Dette er populære tiltak, de er mye brukt, og ikke så veldig politisk kontroversielle. Det satses f.eks. jevnlig i Helsedirektoratet på slike kampanjer, og også fra ulike andre miljøer og organisasjoner. Skoleverket blir også mye brukt. Hvis vi går til den tidligere nevnte forskningsoppsummeringen, som vi kanskje kan kalle alkoholforskningens bibel, så gir ikke denne så store forhåpninger til denne typen tiltak.
De vanligste tiltakene er det forsket grundig på, og tre pluss betyr at dokumentasjonen er god. Mesteparten av disse studiene er utført i den vestlige verden. To pluss betyr at det ikke er så mye forskning på hvordan holdningstiltak virker i andre kulturer. Man greier ikke å påvise noen nevneverdig effekt av slike tiltak, hverken i Vesten eller i andre deler av verden. Man kan kanskje finne noen effekter når det gjelder kunnskap, men hvis man er opptatt av folkehelse, så er det jo alkoholforbruket og skadene som teller. Vi ser f.eks. at kostnadene ved skoletiltak er høye. Hvis man velger å bruke penger og ressurser på slike tiltak, så er det viktig å kjenne til forskningslitteraturen på feltet. Pape ville ikke med dette si at man skal kutte ut opplysningsvirksomhet. Alle har krav på å vite. Det er også et etisk spørsmål. Men hvis hensikten er å få ungdom til å drikke mindre, så er ikke skoletiltak veien å gå.
Når det gjelder holdnings- og opplysningstiltak, kan de likevel redusere alkoholbruk i grupper som er særlig mottakelige for helseopplysning. Det gjelder de færreste grupper, men det har antagelig vært viktig når det gjelder å begrense alkoholbruk blant gravide. Slik opplysningsvirksomhet kan også gi økt kunnsnap og påvirke holdninger. i hvert fall på kort sikt. Det kan være viktig i seg selv, men da skal man vite at det i såfall er bestefallseffekter. Men dessuten kan holdnings- og opplysningstiltak være veldig viktige som ledd i større forebyggingsinnsatser som ikke er så populære, for å gi legitimitet og skape støtte i befolkningen for tiltak som er røffere og kanskje ikke så politisk populære. Til folkeopplysning knytter det seg også etiske aspekter. Alle har krav på å vite.
HVORFOR HAR HOLDNINGS- OG OPPLYSNINGSTILTAK SÅ LITEN EFFEKT?
Hvorfor er det slik at denne typen tiltak har en veldokumentert nulleffekt på alkoholfrobruket? En mulig måte å tenke om dette på, er at det er veldig stor avstand mellom å befinne seg i en setting som f.eks. en klasse 14-15-åringer i et klasserom og til at de samme ungdommene befinner seg i en konkret situasjon hvor drikking av alkohol er aktuelt. Hvis vi tenker oss f.eks. en kampanje i massemedia, så vil kanskje 70 prosent av målgruppen bli oppmerksom på kampanjen, og av disse vil kanskje 70 prosent forstå budskapet, og av disse igjen vil kanskje 70 prosent akseptere budskapet. Av disse igjen vil kanskje 70 prosent mene at dette gjelder dem selv, at det er personlig relevant. Av disse vil kanskje 70 prosent bli motivert, og av disse igjen vil 70 prosent ha den endringskompetansen som er nødvendig for å endre atferd. Det er altså mange trappetrinn mellom den situasjonen hvor budskapet blir overlevert og til den situasjonen hvor personen skal endre atferd. Dette er selvfølgelig bare en modell, og med de tallene vi har forutsatt, vil ca. 12 prosent endre atferd. Men effekten på hvert av disse trappetrinnene vet man alt for lite om. Dersom man antar at antallet som føler personlig relevans av budskapet bare er 30 prosent, og at bare 30 prosent av disse vil bli motivert, og bare 30 prosent har styrke og personlige egenskaper og vilje nok til å endre atferd, så vil ikke mer enn 1 prosent av målgruppen ha endret atferd.
Dette er selvfølgelig en forenklet modell av virkeligheten, men den kan gi en pekepinn på hvorfor det er så vanskelig å få holdningskampanjer til å bli vellykkede endringskampanjer. Hvor lenge en eventuell adferdsendring varer er selvfølgelig også et spørsmål. I den grad informasjon- og holdningskampanjer fører til endringer, er de i de fleste tilfeller kortvarige.
TIDLIG INTERVENSJON OG BEHANDLING
En situasjon hvor det er mulig å gripe inn overfor begynnende alkoholproblemer er i primærhelsetjenesten, hvor pasienten ikke typisk kommer på grunn av disse problemene, men på grunn av andre plager, men hvor legen, sykepleieren eller annet helsepersonell tar opp alkoholspørsmål ved hjelp av noen enkle spørsmål, for å kartlegge om dette er en person i risikosonen. De personene som på denne måten fanges opp, kan få en personlig samtale, man gjør ting personlig relevant, en ganske liten intervensjon for de personene det gjelder. Dette er ikke store eller kostnadskrevende inngrep, men de har vist seg å ha en sterk effekt.
De personene som på denne måten fanges opp, kan få en personlig samtale, man gjør ting personlig relevant, en ganske liten intervensjon for de personene det gjelder.
Tidlig intervensjon handler ikke om behandling, men å fange opp alkoholbrukere i risikosonen. Det har vist seg svært nyttig, men er vanskelig å få til i praksis. Leger og helsepersonell kvier seg for å ta opp spørsmålet. Vi burde komme dit hen at det ble like naturlig å spørre om alkoholbruk, som å spørre om kosthold, fysisk aktivitet eller andre helserelevante spørsmål. Men uansett, hvis vi ser tidlig intervensjon og også behandling, så gir de ganske løfterike resultater. Men tiltak rettet mot høykonsumenter har begrenset effekt i et folkehelseperspektiv. Grunnen til det er alkoholkonsumets fordeling i befolkningen.
Mange tenker seg at befolkningen er delt i to, den største andelen, som er moderate brukere, og så en liten andel som er “misbrukere”. Forskning har imidlertid vist at det ikke henger slik sammen. Alkoholkonsumet er svært skjevt fordelt I befolkningen. Det er ingen skarpe grenser mellom bruk og problembruk. Det kan være litt vilkårlig hvor man setter grensen, mellom bruk og problembruk, men ca. 15 prosent av brukerne drikker det dobbelte av gjennomsnittskonsumet eller mer, mens det store flertallet av brukerne drikker mindre enn gjennomsnittet.
Leger og helsepersonell kvier seg for å ta opp spørsmålet. Vi burde komme dit hen at det ble like naturlig å spørre om alkoholbruk, som å spørre om kosthold, fysisk aktivitet eller andre helserelevante spørsmål. Men uansett, hvis vi ser tidlig intervensjon og også behandling, så gir de ganske løfterike resultater.
ALKOHOLRELATERTE ULYKKER OG SLAGSMÅL I DEN NORSKE BEFOLKNINGEN
I hvilken grad er det høykonsumenter/problemdrikkere som er involvert? En riktignok litt gammel studie kan illustrere. La oss si at ca. 95 prosent av befolkningen har et lavt eller moderat alkoholkonsum. Mens 4 prosent har et høyt, og 1 prosent et ekstremt høyt alkoholforbruk. Dette speiler da den skjeve fordelingen som ble vist. Dersom vi ser på antallet ulykker, så fordelte de seg omtrent med en fjerdedel på hver av de ulike forbruksgruppene. Så hvis vi retter all innsats mot de 5 prosent med et høyt eller ekstremt forbruk, så vil vi bare kunne påvirke halvparten av ulykkene, mens halvparten som oppstår blant de med lavt eller moderat konsum, ville forbli upåvirket. Når det gjelder alkoholrelaterte slagsmål ser vi at en enda lavere andel, bare 44 prosent foregår blant de 5 prosent med høyest konsum. Så dersom man forsøker å konsentrere innsatsen her, vil majoriteten av de alkoholrelaterte slagsmålene fortsette som før. Men det må jo også understrekes at de som har det høyeste forbruket også har en langt høyere risiko for å havne ut i alkoholrelaterte ulykker og slagsmål. Tiltak rettet mot storkonsumentene har (som oftest) lite å si for det totale omfanget av alkoholrelaterte problemer i befolkningen – fordi gruppen er så liten. Dette forholdet kaller vi forebyggingsparadokset.
KONTROLLPOLITIKK
Kontrollpolitiske virkemidler berører alle alkoholkonsumenter. De er motsatsen til behandling og tidlig intervensjon. Hvilken effekt har de?
Høye alkoholavgifter har en veldig godt dokumentert effekt. Begrensede åpningstider og begrensninger i salgs- og skjenkesteder har også godt dokumenterte effekter på alkoholforbruket. Vinmonopolordning, som først og fremst tar sikte på å holde kommersielle interesser ute av brennevins- og vinomsetningen, har god effekt. Aldersgrenser, selv om vi vet at det lekker til mindreårige, så er det veldig viktig å ha slike grenser. Det er ikke så mange år siden Danmark innførte 16-års aldersgrense for salg av alkohol, det er vel en 15-20 år siden. Før det kunne man sende en 9-åring i butikken for å kjøpe alkohol. Reklameforbud eller restriksjoner på reklame syns også å ha en viss effekt på alkoholforbruket. Dette er de virkemidlene som folk flest kanskje forbinder med alkoholpolitikk. De er kanskje ikke så politisk populære, men har altså dokumenterte effekter på alkoholforbruket, og dermed på folkehelsen.
Kilde: Skog 1985
Men det må jo også understrekes at de som har det høyeste forbruket også har en langt høyere risiko for å havne ut i alkoholrelaterte ulykker og slagsmål.
TILGJENGELIGHET OG PRIS PÅVIRKER KONSUM OG SKADER
Som en tommelfingerregel kan vi si at jo lettere alkohol er å få tak i, og jo lavere prisene er, desto mer alkohol drikker folk. Dette er ikke spesielt for alkohol, men er en virkning som ut fra vanlig basal økonomisk teori gjelder de fleste varer. Og jo mer folk drikker, desto flere alkoholrelaterte problemer. Og så kan man selvfølgelig spørre: Hvorfor er det akkurat de kontrollpolitiske virkemidlene som er så effektive. Det at man flytter betingelsen utenfor det enkelte individ og oppretter grenser for drikking på samfunnsnivå, bidrar til å regulere alkoholforbruket hos alle mennesker. Her tar man bort det individuelle elementet som i en bok er kalt «The strength of weak will».
DEN KOLLEKTIVE DRIKKEKULTUREN
Det var den tidligere norske alkoholforskeren, Ole Jørgen Skog, som utviklet teorien om den kollektive drikkekulturen. Den gikk i korthet ut på at alkoholpolitiske tiltak (eller andre forhold) som gir lavere gjennomsnittskonsum i befolkningen, vil (med høy sannsynlighet) dempe alkoholinntaket i alle konsumgrupper. Jo lavere gjennomsnittsforbruk, desto færre stordrikkere – og motsatt: Doblet gjennomsnittskonsum ≈ 4 ganger så mange stordrikkere. Teorien går ut på at alkoholbruk er atferd som ikke handler om enkeltindivider, men om oss alle sammen. Vi påvirker hverandre gjensidig. Den enkeltes drikkevaner påvirkes av de andres drikkeatferd. Så hvis noen begynner å drikke mindre, vil det også påvirke andre til å gjøre det samme, og motsatt.
KONTROLLPOLITIKK – NOEN VIKTIGE ASPEKTER
Ja, det er en risiko for negative bi-effekter, som bl.a. handler om hjemmebrenning og smugling. Ett eller annet sted går det et skjæringspunkt hvor det koster mer enn det smaker. Men det skjæringspunktet synes å ligge ganske langt ute. Det er ikke slik at om man øker prisene og minsker tilgjengeligheten, så er alkoholforbruket og skadene de samme som før. Forbruket går ned, men noe av nedgangen blir kanskje oppveid av lekkasjer fra andre kilder. Restriksjoner er derfor selvsagt politisk utfordrende å satse på, men i befolkningen er det i nyere tid blitt økt oppslutning om kontrollpolitiske virkemidler.
Ole Jørgen Skogm tidligere forskningssjef ved Statens Institutt for Rusmiddelforskning, SIRUS
ANDRE VIKTIGE ENDRINGER I NORGE I NYERE TID …
Alkohol er relativt sett blitt billigere. En beregning foretatt av Actis viser hvor mange timer en gjennomsnitts nordmann måtte jobbe for å kunne kjøpe en helflaske whisky på ulike tidspunkter. Så i forhold til folks lønnsinntekter så har prisen på f.eks. sprit gått betydelig ned.
Teorien går ut på at alkoholbruk er atferd som ikke handler om enkeltindivider, men om oss alle sammen. Vi påvirker hverandre gjensidig.
MEN ALKOHOL ER OGSÅ BLITT LETTERE TILGJENGELIG
Antallet vinmonopolutsalg har økt kraftig i de senere årene. Antallet skjenkesteder har også økt kraftig. Sammenlignet med andre land ser en at Norge fortsatt har en alkoholpolitikk som bidrar til å begrense forbruket og skadene, men en ser også at tendensen er en svekkelse av kontrollpolitikken i Norge. Dette skjer samtidig som vi ser at mange andre land styrker sin alkoholpolitikk, og nærmer seg og tar opp i seg elementer av den alkoholpolitikken som har vært ført i Norge.
Pape avsluttet med å peke på at alkoholpolitikk handler om verdivalg. På den ene siden ligger hensynet til folkehelse, velferd, kriminalitetsbekjempelse og trygghet, mens forbruker- og næringslivsinteresser befinner seg på den andre siden. Hva man velger vil til en viss grad være avhengig av politiske ideologier. Men man kommer ikke utenom at det til syvende og sist dreier seg om verdivalg. Det er en tendens til at de partiene som tar mest hensyn til forbruker- og næringslivsinteressene ofte ser bort fra det som forskningen sier. Det er uredelig. Det redelige er å si: «Ja, vi kjenner til dette, men vårt parti syns at nærings- og forbrukerinteressene er viktigst».
Men man kommer ikke utenom at det til syvende og sist dreier seg om verdivalg. Det er en tendens til at de partiene som tar mest hensyn til forbruker- og næringslivsinteressene ofte ser bort fra det som forskningen sier.
ANTALL VINMONOPOLUTSALG 1980-2013
